70例脑动脉夹层患者临床特点分析

陈启东，张蓉，张婧，濮月华，于丹丹，魏娜，温淼，刘丽萍，王拥军（陈启东，张蓉并列第一作者）

动脉夹层又称动脉剥离，是指动脉内膜撕脱导致血液流入血管壁内形成壁内血肿，当血肿累及内膜与中膜之间，可致血管狭窄或闭塞[1]。若血液进入血管外膜下时，可形成夹层动脉瘤，破裂可导致蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）。脑动脉夹层是青年卒中常见的病因，约占45岁以下缺血卒中的20%[2]。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2014年12月～2015年4月首都医科大学附属北京天坛医院神经内科及神经介入科住院的经全脑血管造影或高分辨磁共振成像诊断为脑动脉夹层的患者70例。

1.2 收集资料 收集患者年龄、性别等一般资料，卒中的类型，包括高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒、冠状动脉粥样硬化性心脏病等卒中相关危险因素[3]、颈部外伤史、免疫相关性疾病的病史及影像学资料、相关生化检查结果。

所有入组患者均经计算机断层扫描血管成像（computed tomography angiography，CTA）、数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）或高分辨磁共振完成脑动脉夹层的诊断。部分患者完成脑供血动脉及周围动脉的评估，包括颈部血管超声、经颅多普勒超声、肾动脉超声、下肢动静脉超声、主动脉弓超声。所有患者完善血生化的检测，部分患者完善免疫学相关的血液检查，包括免疫全套、抗中性粒细胞抗体、免疫球蛋白、甲状腺抗体、补体、类风湿因子、抗链球菌O抗体。

1.3 脑动脉夹层的诊断 动脉夹层在高分辨磁共振成像显示动脉内的双腔征、内膜瓣、压脂相上新月形的动脉壁内高信号[4]。CTA或DSA上可见管腔扩大，形态不规则，瘤样扩张。缺血性卒中患者，梗死区域在病变血管的支配区内，且排除了如动脉粥样硬化、纤维肌发育不良、炎症等其他可能原因，可判定该梗死灶与动脉夹层病变直接相关[5]。

1.4 统计方法 采用SPSS 11.0进行数据处理和分析，符合正态分布的计量资料采用（s）表示，组间比较采用t检验，不符合正态分布的计量资料采用中位数表示，组间比较采用秩和检验。计数资料采用频数和百分比表示，组间比较采用卡方检验。P＜0.05表示差异有显著性。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共纳入70例脑动脉夹层患者，其中男性52例（74%），女性18例（26%）。平均年龄（50.0±12.8）岁。颈总动脉夹层1例，颈内动脉20例，平均年龄（47.8±14.0）岁；椎动脉夹层30例，平均年龄（51.8±11.0）岁，椎动脉组与颈动脉组之间年龄无显著差异（F=1.297，P=0.26）。

基底动脉夹层15例，大脑中动脉M1段及M2段各1例，锁骨下动脉1例，大脑后动脉1例。非SAH性头痛19例（27%），头晕3例（4%），颈痛11例（16%）。缺血性卒中16例（23%），SAH 5例（7%），短暂性脑缺血发作4例（6%，其中3例经检查后发现缺血性卒中），无症状者19例（27%）。1例同时存在头痛和颈痛。3例患者同时存在缺血性卒中和头痛，1例患者同时存在颈痛、短暂性脑缺血发作和缺血性卒中。多处夹层者7例（10%）。

椎动脉组、颈动脉组、基底动脉组之间头痛症状差异无显著性（χ2=4.767，P=0.092）。颈痛症状差异无显著性（χ2=0.206，P=0.902）。三组之间SAH发生率差异无显著性（χ2=5.11，P=0.078），三组之间梗死差异有显著性（χ2=13.967，P=0.001），颈动脉组更容易发生缺血性卒中。

在颈动脉和椎动脉夹层中，栓塞性卒中8例，低灌注性卒中3例。两组之间颈动脉组更易发生栓塞性卒中（χ2=11.973，P=0.003）。

2.2 相关因素 高血压病史32例（45.7%），糖尿病病史12例（17.1%），高脂血症27例（38.6%），冠状动脉粥样硬化性心脏病7例（10%）。高同型半胱氨酸血症3例（3.4%）。有颈动脉、锁骨下动脉或主动脉弓粥样硬化改变者23例（32.9%）。妊娠末期发病1例，分娩后当日发病1例。3例患者有颈部外伤史。所有患者均未发现免疫相关性疾病，住院期间免疫学相关检查未见明显异常。

2.3 治疗方法 本组病例中，给予抗栓治疗9例（13%），单纯抗凝治疗2例（3%），支架辅助弹簧圈填塞17例（24%），单纯弹簧圈填塞5例（7%），单纯支架治疗11例（16%），抗凝结合支架治疗者1例（1%），没有治疗者23例（33%），死亡2例（3%）。其中大脑中动脉M1段夹层动脉瘤的患者表现为SAH，给予支架辅助弹簧圈治疗；大脑中动脉M2段动脉瘤的患者表现为脑梗死，给予抗血小板治疗；大脑后动脉及锁骨下动脉夹层动脉瘤的患者没有临床症状，给予弹簧圈填塞治疗。

2.4 影像学表现 不同部位动脉夹层在DSA或高分辨磁共振成像中的表现见图1，其中图A、F包括填塞治疗前后的对比图。

3 讨论

图1 不同部位夹层动脉瘤的全脑血管造影或高分辨磁共振成像注：图A为大脑中动脉M1段夹层动脉瘤术前及术后DSA图像；图B和图C为颈动脉夹层高分辨磁共振显示内膜瓣；图D为颈动脉夹层高分辨磁共振显示壁内血肿；图E为大脑中动脉M2段夹层动脉瘤高分辨磁共振图像；图F1为椎动脉颅内段夹层动脉瘤；图F2为椎动脉颅外段夹层动脉瘤

脑动脉夹层的发生可能与多种因素相关。颈部外伤是常见的一种原因。本组病例中，3例患者有明确的颈部外伤史，但该比例相对较低。自发性脑动脉夹层患者，可能存在一些内在因素导致动脉壁比较脆弱容易发病。如Ehlers-Danlos综合征4型，或马方综合征[6-8]。本组病例未发现有结缔组织病的病史或诊断。虽然本组病例中有部分患者存在卒中危险因素及动脉粥样硬化的证据，但有文献报道，动脉粥样硬化似乎并不增加动脉夹层的风险[6]。

脑动脉夹层典型的症状为头痛或颈痛。8%的颈动脉和椎动脉夹层的患者单纯基于疼痛就可诊断[3]。本组病例中椎动脉夹层患者颈痛比例为20%（5/25）。本组患者除SAH的患者外，有19例（27%）例患者单纯因头痛就诊。本组患者中有11例（15%）颈痛。但头颈痛在颈动脉、椎动脉及基底动脉组之间差异无显著性（P分别为0.092，0.902）。头痛应与偏头痛和SAH相鉴别[9]。1例患者以右侧剧烈头痛起病，头CT提示右侧侧裂池可见局部圆形高密度病灶，疑诊SAH。经高分辨磁共振检查提示为右侧大脑中动脉M2段的夹层动脉瘤（图E）。

文献报道，77%～96%的患者可出现受累动脉支配区的功能异常。其中10%～16%的患者症状呈短暂性。67%～85%的患者会遗留持久的症状或卒中。本组病例中颈动脉、椎动脉、基底动脉之间发生缺血性卒中的比例差异有显著性（P=0.001）。颈动脉组更容易发生缺血性卒中。夹层导致的缺血性卒中，主要是低动力性血流和局部血栓形成的栓塞事件，且栓塞占主要地位[6，10]。本组病例中，在颈动脉及椎动脉夹层病例中，有8例患者为栓塞性卒中，低灌注性为3例。颈动脉组相对于椎动脉组，更容易发生栓塞性卒中（P=0.003）。

有的文献报道13%～16%的患者可以合并其他颈部动脉的夹层[7]，甚至高达30%的患者有多发性血管夹层[11]。本组病例中仅10%的患者有多发血管夹层，该比例低于上述报道。

文献报道椎动脉夹层动脉瘤发病率低于颈动脉夹层动脉瘤，但发病年龄多发生在40岁左右，略高于前者[12]。本组颈动脉和椎动脉病例之间年龄差异无显著性（P=0.26），且椎动脉组较颈动脉组发病年龄稍高，与文献报道不符，可能与医院内病例偏倚有关。本组病例中有4例SAH，均为颅内段夹层。1例发生小脑卒中者为颅外段夹层。因颅内段椎动脉外弹力层缺乏，中膜弹力纤维少，故较颅内段椎动脉夹层动脉瘤更容易破裂，从而更易发生SAH，颅外段更易发生延髓或小脑卒中[13]。

脑动脉夹层的治疗主要是降低卒中发生和继发性损伤[11]，共4种方法。第1种是应用肝素或华法林抗凝，华法林3～6个月，保持国际标准化比值在2～3。第2种是抗栓治疗，最常用的是阿司匹林。第3种是静脉或血管内溶栓治疗。第4种是血管成形治疗和支架置入或者外科手术。目前缺乏随机对照试验来比较这些治疗方法的优劣[14]。尚无证据支持抗凝还是抗血小板更有优势[15-16]。亦无证据表明抗凝或抗血小板治疗可以预防复发[17]。一般认为如果出现SAH，建议尽早手术[18]。症状性动脉瘤样扩张与慢性动脉夹层的血流重建也需要手术治疗[19]。本组病例中，颈动脉夹层常用药物或支架治疗。椎动脉及基底动脉夹层患者则常用支架辅助弹簧圈治疗（表1）。

总之，在本组病例中，动脉夹层可位于前后循环，波及颅内和颅外段，其中颅外段受累占主要部分，椎动脉夹层者较颈动脉夹层为多。发病年龄范围较宽，椎动脉夹层患者的年龄甚至较颈动脉夹层者高。患者临床症状表现形式不同，轻症者可无症状，或单纯头颈痛，重症者可表现为短暂性脑缺血发作、缺血性卒中或SAH，正确诊断和相应的治疗十分重要。治疗上血管内介入治疗占主要部分。了解脑动脉夹层的临床特点可有助于对该病的诊断。

表1 不同部位夹层动脉瘤发生蛛网膜下腔出血和缺血性梗死的病例数及治疗方法

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【点睛】

脑动脉夹层的患者临床症状表现形式不同，正确诊断和相应的治疗十分重要。