孤立性眩晕患者不同类型眩晕比较分析

孔双艳，邢岩，卫景沛，邱志勇

中国医科大学航空总医院神经内科北京100012

孤立性眩晕是指患者具有典型的发作性或持续性眩晕，但不伴有其他神经系统受累的症状及体征，如肢体功能障碍、面部麻木、口角歪斜、复视、构音障碍等，可伴有自主神经功能紊乱如恶心、呕吐、多汗、心慌、腹泻等。孤立性眩晕多由于前庭周围性疾病如前庭神经元炎、良性位置性眩晕、梅尼埃病及偏头痛性眩晕所致，但目前很多研究发现，后循环缺血如小脑、脑干梗死亦可表现为孤立性眩晕。研究发现，0.7%～3%的孤立性眩晕为小脑梗死所致[1]，11%的小脑梗死表现为孤立性眩晕。因后循环缺血引起的孤立性眩晕病情危重，早期将其与前庭周围性眩晕、偏头痛性眩晕等鉴别开来，及时干预治疗，可提高患者生活质量[2]。本研究主要分析孤立性眩晕的临床诊断及危险因素，积极寻找能早期识别后循环缺血引起的孤立性眩晕的预测因子。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年10月至2014年10月在我院神经内科门诊、急诊及住院的孤立性眩晕患者119例，均经头颅核磁共振弥散加权成像（DWI）或CT确诊，男49例，女70例；年龄22～86岁，平均（46.99±17.01)岁。排除标准：既往有肢体功能障碍或有影响肢体或躯体共济运动的疾病；严重躯体及精神疾病，患者无法配合检查；颅内占位性病变。

1.2 方法

所有患者经详细询问病史及查体，按照Essen卒中风险评分量表（Essen stroke risk score，ESRS）对脑血管病危险因素分级。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 临床表现

119例患者中，中枢性眩晕12例（其中小脑梗死4例，桥脑梗死2例，后循环TIA6例），偏头痛性眩晕8例，前庭周围性眩晕99例，临床表现比较差异无统计学意义（P＞0.05）；均不伴其他明显的脑干受累的症状体征，见表l。

2.2 神经影像学检查

119例患者中，行颅脑CT检查86例，行头颅MRI检查34例，其中38例有陈旧性脑梗死灶，小脑梗死4例，桥脑梗死2例。行颅脑MRA检查20例，18例行颅脑CTA检查发现存在椎动脉狭窄者9例，基底动脉狭窄者3例，颈内动脉狭窄者2例。行颈部血管彩超检查54例，发现颈动脉粥样斑块形成者23例，锁骨下动脉狭窄2例。1例行脑血管造影发现锁骨下动脉狭窄。

2.3 脑血管疾病危险因素

中枢性眩晕与前庭周围性眩晕比较，年龄、吸烟、原发性高血压、糖尿病、冠心病、卒中史、高尿酸血症、ESRS＞3分等分布情况差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；与偏头痛性眩晕比较，年龄、原发性高血压、糖尿病、卒中史、ESRS＞3分等分布情况差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），见表 2。

3 讨论

孤立性眩晕多由前庭周围性眩晕所致，但研究发现后循环缺血临床也可表现为孤立性眩晕发作，孤立性眩晕可以是后循环缺血或出血的唯一症状[2]。有研究发现在住院的后循环缺血患者中，有62%的患者至少发作过一次孤立性眩晕，19%以眩晕为首发症状[3]。本组孤立性眩晕患者中10%为中枢性眩晕，90%为前庭周围性眩晕及偏头痛性眩晕。在体位诱发加重眩晕、眼球震颤、恶心、呕吐，耳鸣、听力下降等临床表现方面，研究发现中枢性眩晕与前庭周围性眩晕及偏头痛性眩晕无明显差异。临床工作中，中枢性眩晕耳鸣、听力下降发生率少，而本研究发现在耳鸣、听力下降方面各组无明显差异。考虑与本研究纳入小脑梗死例数较多有关。因研究发现小脑前下动脉梗死可有孤立的复发性眩晕，小脑梗死前1～10 d可有波动性听力损失，和/或耳鸣（类似梅尼埃病病）等初始症状[4]。所以孤立的发作性眩晕伴或不伴听觉症状可能是椎基底动脉循环内的短暂性脑缺血的唯一表现。

本研究发现，中枢性眩晕危险因素与前庭周围性眩晕相比，年龄、吸烟、原发性高血压病、糖尿病、冠心病、卒中史、高尿酸血症、ESRS＞3分等分布情况差异有统计学意义（P＜0.05 或 P＜0.01）；与偏头痛性眩晕相比，年龄、原发性高血压病、糖尿病、卒中史、ESRS＞3分等分布情况差异有统计学意义（P＜0.05 或 P＜0.01）。既往曾有研究发现，眩晕患者的ABCD危险因素评分≤3分时，卒中的风险为1%，如≥4分时，卒中的风险为8.1%，6或7分的眩晕患者有27%发生脑血管事件。ABCD2亦为预测孤立性眩晕患者发生脑血管病风险的量表[5]。既往亦有研究发现，ESRS＞3分是预测急性小脑梗死的重要因子[6]。Mosarrezai等[7]发现，糖尿病与孤立性眩晕型小脑梗死有密切关系。Okada等[8]研究发现收缩压＞160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）及非水平性眼球震颤可以帮助门诊医师诊断小脑性眩晕。项鑫[9]研究发现，年龄＞50岁、脑动脉硬化、原发性高血压病、高脂血症、糖尿病等高危因素为孤立性眩晕患者发生后循环缺血的危险因素。最近一项随访研究发现，以头晕/眩晕就诊的患者，发生脑卒中及心血管事件比无头晕/眩晕的患者高2倍[10]。对住院的孤立性眩晕患者随访4年，结果发现卒中的风险为一般人群的3倍。有≥3个危险因素的眩晕患者发生脑卒中的危险因素为无危险因素的5.51倍[11]。研究发现，表现为孤立性眩晕的入院患者有15%的患者出院后1年内发生卒中，出院4年时发生卒中的风险为对照组的 3 倍[10]。

对神经系统阳性体征不明显或缺如的孤立性眩晕患者，应重新认识其与后循环缺血的关系，既不能将头晕/眩晕统统归咎于后循环缺血，也不能忽视那些仅表现为孤立性眩晕的后循环缺血。以下2点值得注意：①全面询问病史，规范眩晕查体，识别某些不易察觉的中枢性体征。Kattah等[12]认为头部脉冲试验（head impulse test，HIT）检查正常、双侧方向变化性眼球震颤、眼球偏斜（skew deviation），此眼球运动的三步床边检查法比早期MRI检查预测小脑卒中具有更高的敏感性。Chen等[13]也认可Kattah的观点，认为标准头部脉冲试验检查正常、眼球偏斜、异常的垂直性眼平稳追踪运动、中枢性眼球震颤（纯垂直性、双侧方向变化性）对诊断中性眩晕有100%的敏感性和90%的特异性。HIT和双温试验是区分周围和中枢性眩晕的有效方法，如结果正常，提示中枢性受损可能性大。但也有9%～39%的小脑或脑干卒中患者HIT可能也为阳性，在小脑前下动脉供血区域的小脑、前庭神经核或前庭神经入口处的脑干梗死HIT也可能为阳性，容易误诊为前庭周围性疾病。②血管源性眩晕风险因素筛查。

表1 孤立性眩晕3种病因所致临床表现比较（例）

表2 孤立性眩晕3种病因危险因素比较

总之，孤立性眩晕患者发生卒中的风险高于一般人群。对有多重血管危险因素的老年孤立性眩晕患者，如果ESRS评分＞3分，应积极头颅MRI检查，充分结合床边查体、血管方面检查，并定期随访。

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