高浓度/低容量与低浓度/高容量左旋布比卡因在胸科术后硬膜外镇痛的效果比较▲

裴圣林 潘灵辉 阮 林 黄 冰 林 飞 杜学柯 葛万运

(广西医科大学附属肿瘤医院麻醉科，南宁市 530021，E-mail:pshlin2013@163．com)

胸科手术后疼痛剧烈，产生一系列应激反应，影响患者术后恢复。术后硬膜外镇痛能改善心肺功能，促进肠功能恢复，改善病人的预后。Tuncer等［1］证实小剂量局麻药用于胸科手术后病人自控硬膜外镇痛是一种安全有效的术后镇痛技术。左旋布比卡因，化学结构类似于布比卡因，但心脏和中枢神经系统毒性较布比卡因小。本研究比较高浓度/低容量与低浓度/高容量左旋布比卡因镇痛液在胸科术后硬膜外镇痛中的效果及安全性。

1 资料和方法

1．1 临床资料 2008年1月至2010年12月于我院行择期开胸手术的肺癌患者58例，美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级，术式均为肺叶切除术。剔除心功能不全、呼吸功能不全、肝肾功能明显受损、精神性疾病不能合作者及无法使用语言沟通者。采用随机数字表法将58例患者随机分为高浓度/低容量组(A组)与低浓度/高容量组(B组)，每组29例。A组男16例，女13例，年龄(59±14)岁，体重(70±21)kg;B组男15例，女14例，年龄(58±15)岁，体重(69±19)kg。两组性别、年龄、体重、病因、术式比较差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 麻醉方法 麻醉前30 min常规肌注哌替啶1 mg/kg，阿托品0．5 mg。入手术室后建立外周静脉通道，行桡动脉穿刺，接Mindray BeneView T5多功能监护仪，监测有创血压、心电图、血氧饱和度。两组均于全麻诱导前选择T5～6椎间隙行硬膜外穿刺，成功后向头则置管4 cm。给予1%利多卡因4 ml作试验剂量，确定硬膜外麻醉效果后行气管插管全身麻醉。麻醉诱导方案:咪达唑仑0．075 mg/kg，丙泊酚 1．5 ～ 2 mg/kg，苯磺酸阿曲库铵0．6 mg/kg，芬太尼 3 ～ 4 μg/kg 静脉推注诱导，时间8～10 min，后行双腔支气管插管术，机控呼吸。行右颈内深静脉穿刺。麻醉维持方案:丙泊酚4～8 ml/(kg·h)，瑞芬太尼 0．1 ～1 μg/(kg·min)，苯磺酸阿曲库胺0．2 mg/(kg·30 min)，七氟烷 0．5% ～ 2．0% 随麻醉深度调控。术毕恢复自主呼吸，完全清醒，拔除气管导管后送胸外ICU继续监护治疗。

1．3 镇痛方法 A组采用高浓度/低容量法:0．25%左旋布比卡因(江苏恒瑞医药公司)100 ml，于手术结束前15 min硬膜外给予负荷剂量5 ml，背景输注量2 ml/h，追加剂量0．5 ml/次，锁定时间15 min。B组采用低浓度/高容量法:0．125%左旋布比卡因200 ml，于手术结束前15 min硬膜外给予负荷剂量5 ml，背景输注量4 ml/h，追加剂量1 ml/次，锁定时间15 min。两组术后镇痛时间均维持48 h。

1．4 观察指标 (1)镇痛效果:采用视觉模拟评分(VAS)［2］，观察术后 4、8、12、24、48 h 的疼痛情况，0 分为无痛;10分为剧痛;＜3分为良好;3～4分为基本满意;＞5分为差。(2)镇静效果:采用 Ramsay镇静评分［3］，观察术后 4、8、12、24、48 h 的 Ramsay 评分，1 分为烦躁;2分为安静合作;3分为嗜睡能听从指令;4分为睡眠状态，可唤醒;5分为呼唤反应迟钝，但通过物理刺激能唤醒;6分为深睡，呼唤不醒。2～4分镇静满意，5～6分镇静过度。(3)运动神经阻滞:采用Bromage运动神经阻滞评分［4］，观察术后 4、8、12、24、48 h 的 Bromage 评分。0分为无阻滞;1分为不能直腿抬高，但能活动膝关节;2分为不能屈膝，只能活动踝关节;3分为完全阻滞，踝关节也不能活动。(4)循环及呼吸变化:观察术后4、8、12、24、48 h 的心率(HR)、平均动脉压(MAP)、指脉氧饱和度(SpO2)。(5)不良反应:观察术后恶心呕吐、瘙痒和尿潴留等不良反应。

1．5 统计学分析 采用SPSS 18．0统计软件进行数据分析。计量资料以(x±s)表示，用重复测量资料的方差分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组不同时间点镇痛、镇静、运动神经阻滞评分比较 A组、B组组内各时间点VAS分值比较，差异有统计学意义(F时点=11．994，P时点=0．001);B 组各时间点VAS评分均低于 A 组(F组间=19．841，P组间＜0．001);分组与时间存在交互作用(F交互=8．645，P交互=0．005)。两组组内各时点Ramsay评分比较，差异均无统计学意义(F时点=1．643，P时点=0．205);但 B 组 Ramsay评分高于A组(F组间=4．562，P组间=0．037);分组与时间无交互作用(F交互=0．138，P交互=0．712)。A、B 组组内各时点Bromage评分比较，差异均有统计学意义(F时点=6．838，P时点=0．011);B组Bromage评分均低于 A 组(F组间=43．787，P组间＜0．001);分组与时间无交互作用(F交互=1．071，P交互=0．305)。见表1。

表1 两组镇痛、镇静及运动神经阻滞评分比较(x± s，分)

2．2 两组不同时间点HR、MAP、SpO2比较 两组间各时点心率比较，差异无统计学意义(F组间=1．340，P组间=0．252);两组在组内不同时点心率的比较，差异也无统计学意义(F时点=0．806，P时点=0．373);分组与时间无交互作用(F交互=0．003，P交互=0．956)。两组间SpO2水平比较，差异无统计学意义(F组间=0．264，P组间=0．609)，两组组内不同时点 SpO2水平比较，差异无统计学意义(F时点=0．155，P时点=0．695);分组与时间无交互作用(F交互=0．244，P交互=0．623)。B 组各时点MAP 均低于 A 组(F组间=59．329，P组间＜0．001);两组内随着随时间延长 MAP有升高趋势势(F时点=6．231，P时点=0．016);分组与时间无交互作用(F交互=3．173，P交互=0．080)。见表2。

表2 两组心率、MAP、SpO2比较(x±s)

2．3 不良反应 A、B两组各发生呕吐2例，给予昂丹司琼静脉推注后缓解。未发生皮肤瘙痒和尿潴留等不良反应。

3 讨论

术后镇痛非常重要，它可以减轻切口疼痛，有利于咳嗽、排痰，预防肺部并发症的发生。目前临床上使用较多的是患者自控硬膜外镇痛和患者自控静脉镇痛［5］。由于自控硬膜外镇痛效果确切，使用麻醉药物剂量小，对全身影响相对较小，因此更值得推荐。局麻药注入硬膜外间隙后，沿硬膜外间隙进行上下扩散。鉴于局麻药在硬膜外腔中要进行多处扩散分布，所以容量是决定硬膜外阻滞“量”的重要因素，大容量局麻药使阻滞范围广。而浓度是决定硬膜外阻滞“质”的重要因素，高浓度局麻药使神经阻滞更完全，包括运动、感觉及自主神经功能均被阻滞。相反可通过稀释局麻药浓度，获得分别阻滞，这种分别阻滞尤其适用于术后镇痛，即仅阻滞感觉神经而保留运动神经功能。通过调节局麻药的量和浓度来达到所需的阻滞平面和阻滞程度［6］。本研究比较高浓度/低容量与低浓度/高容量左旋布比卡因镇痛液在胸科术后硬膜外镇痛中的镇痛效果，结果显示:在相同质的前提下，低浓度/高容量组(B组)比高浓度/低容量组(A组)镇痛效果更完善，其可能原因是高容量的镇痛液在硬膜外腔中扩散的脊髓平面更广，覆盖手术切口的神经支配脊髓水平;而神经阻滞程度则比较轻微，因为浓度是决定硬膜外阻滞“质”的重要因素，高浓度局麻药使神经阻滞更完全，包括运动、感觉及自主神经功能均被阻滞。但是低浓度/高容量组对血压影响比高浓度/低容量组大，可能是因为阻滞的脊髓平面较广，阻滞交感神经，扩张血管所致。DeRossi等［7］研究证实随着左布比卡因剂量的增大，对血流动力学的影响就越大。Demedde等［8］的研究结果显示高浓度/低容量组对血流动力学的影响较低浓度/高容量组小，但是两者的镇痛效果无差异，可能是与药物浓度、容量不同有关系。

上胸段硬膜外阻滞时，运动神经阻滞导致肋间肌麻痹，影响呼吸肌收缩，使呼吸运动受到不同程度的抑制，表现为胸式呼吸减弱甚至消失，但只要膈神经未被麻痹，就仍能保持基本的肺通气量［9］。本研究显示，低浓度/高容量组和高浓度/低容量组对氧饱和度的影响无区别，说明两组膈神经未被阻滞，均能保持基本的肺通气量，但不能排除高浓度/低容量组对肋间肌的阻滞比低浓度/高容量组深。这与Gregory等［10］的研究结果相一致。术后硬膜外镇痛效果满意，患者可自由呼吸，避免因伤口疼痛而减少呼吸活动度、限制肺膨胀、减少潮气量，并可早期恢复咳嗽、咳痰，从而增加患者最大肺活量、第一秒用力呼气量，使肺功能明显改善。

综上所述，低浓度/高容量左旋布比卡因用于胸外科术后镇痛、镇静效果比高浓度/低容量组更好，且对运动神经阻滞、呼吸功能影响轻微，虽然对血压的影响较大，但尚在安全范围内。

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［7］ DeRossi R，Silva-Neto AB，Pompermeyer CT，et al．The efficacy and safety of levobupivacaine administered by lumbosacral epidural route in conscious sheep［J］．Res Vet Sci，2012，92(2):278-282．

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