标准外伤大骨瓣手术治疗重型颅脑损伤体会

王跃辉

河南宝丰县人民医院神经外科 宝丰 467400

标准外伤大骨瓣手术治疗重型颅脑损伤体会

王跃辉

河南宝丰县人民医院神经外科 宝丰 467400

重型颅脑损伤；标准外伤大骨瓣；手术治疗

重型颅脑损伤（severe traumatic brain injury，sTBI）是指GCS≤8分，伤后昏迷＞6h，或在伤后24h内意识恶化再次昏迷6h以上者［1］。因外伤机制的复杂性而伤情不一，可表现为广泛性的脑挫裂伤、颅内血肿、弥漫性轴索损伤、脑干损伤等，对并发脑肿胀、脑水肿的重型颅脑损伤患者，恶性高颅压是导致脑疝形成影响病人预后的关键因素，因其病情重、变化快、死残率高等特点受到临床神经外科医生的重视，救治目的是防治原发性损伤后的继发性伤害，继发性损伤的典型情况是由创伤性脑水肿和颅内血肿导致的占位效应［1］。在标准外伤大骨瓣（STC）引入前颞肌下去骨瓣减压术被广泛用于临床救治重症颅脑损伤病人，因没有具体的手术规范要求，各个地区、医院技术水平的差异而对手术的标准掌握不一，临床效果存在明显差异，整体效果并不满意。STC自1998年江基尧教授由国外介绍引入国内后，因其规范了手术标准要求，相比传统骨瓣开颅具有术野显露良好、减压充分等优势，被大多数医生学者接受并在临床广泛开展，虽然总体疗效存在争议，但目前仍是治疗重型颅脑损伤最有效的手术方法。本文收集2008-01—2013-12我院61例重型颅脑损伤手术病例，现将手术效果及体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组61例重型颅脑损伤患者，男43例，女18例；年龄23～78岁；受伤原因：撞击伤21例，摔伤22例，坠落伤12例，其他6例。头部主要受伤部位：枕部46例，颞顶部8例，多发部位7例。脑挫裂伤情况：双额叶16例，一侧额颞叶为主45例；合并颅底骨折29例，颅骨骨折并硬膜外血肿6例，所有脑挫裂伤诊断均经CT证实。就诊时均有不同程度意识障碍，双侧瞳孔散大11例，单侧瞳孔散大21例，瞳孔变小9例；GCS评分：3～5分34例，6～8分27例。手术距受伤时间：＜3h39例，3～6h12例，＞6～12h6例，＞12～24h4例。

1.2 手术方法 本组患者入院后手术方法均采用标准外伤大骨瓣减压术。对于一侧严重挫裂伤病变为主的难治性高颅压患者，采用单侧额颞顶大骨瓣开颅术48例，切口起自颧弓上缘-耳屏前1～1.5cm发迹内绕过耳廓向上绕过顶结节后向前平行中线2cm至前额发际，形成大“？”号皮瓣；前发际较高的额部切口可出发迹下延1～3cm，保证额骨颧突能够显露，尽量保护颞浅动脉，如果影响下缘暴露可以结扎后切断。骨窗前缘达前颅底，向下平颧弓上缘，向上距离中线3 ～4cm，骨窗后缘、上缘距皮缘保持1.5～2cm距离，避免上引流静脉受压影响回流，防止切口脑脊液漏，骨瓣大小为10 cm×12cm～15cm×15cm；颅内血肿及额、颞叶局部碎烂失活的脑组织均予手术清除，硬膜行扩大减张缝合。对于双侧额颞脑挫裂伤或弥漫性脑水肿、脑肿胀，无明显中线移位的顽固性高颅压病人行双侧冠切大骨瓣开颅术13例。术后均在ICU病房监护治疗：积极脑细胞保护、止酸、预防感染、脱水控制颅内压预防脑水肿、对症营养支持等处理，烦躁、发热患者给予亚低温治疗，根据呼吸情况及血气分析结果决定是否予机械通气；根据意识恢复情况、气道及氧合情况尽早撤呼吸机或气管切开，所有患者留置中心静脉导管，监测中心静脉压，指导液体量，维持血流动力学稳定；及时进行血气分析，保持正常的水电解质及酸碱平衡，积极预防和治疗并发症，由营养师参与评估患者营养状况及需求，指导膳食结构，尽早实施胃肠内营养。

2 结果

61例手术患者术中急性脑膨出18例，迟发性颅内血肿21例，再次手术6例。并发术后切口脑脊液漏1例，皮下、硬膜下积液15例，外伤性癫痫9例，颅内感染2例；术后早期死亡12例，其中6例死于中枢性呼吸循环衰竭，1例死于消化道出血，2例死于肺部感染，3例死于多脏器衰竭。49例术后随访3～6个月，按GOS标准评定：恢复良好23例，轻残5例，重残12例，植物生存7例，死亡2例，1例死于肺部感染，另1例死于多脏器衰竭。

3 讨论

急重型颅脑损伤患者的病情急，发展快，伤情重，尤其特急性病例病死率高达50％～80％［1］。因原发损伤较重，总体预后差。本组死亡14例，病死率达23％。本组统计的数据为大骨瓣手术后死亡病例，特重型非手术死亡病例未统计在内，因此与专家统计数据存在差异。

重型颅脑损伤患者大多受伤机制复杂，常伴他部位损伤，病情容易互相掩盖，除积极处理颅脑损伤外，还应特别注意并发症的早期诊断和处理，并发症有时是颅脑损伤患者的直接死亡原因，而神经外科医师往往注重颅脑外伤的处理，容易忽视并发症的问题。因此，要全面体检、检查，防止漏诊。本组病例入院合并颈椎骨折3例，胸腰椎骨折6例，胸部肋骨骨折11例，脾脏破裂2例，四肢骨折9例。

术前准备过程中要注意生命体征变化，对于有呼吸与循环障碍的危重患者，应积极纠正处理，为平稳开颅手术创造更好的条件。血压低时应输液扩容稳定血压正常，因早期低血氧、低血压与高碳酸血症将造成进一步的脑损害，使病死率倍增［2］。标准外伤大骨瓣手术切口长，皮瓣大，术中头皮、骨缘及颅内止血要及时、彻底，复合性损伤患者部分术前有失血现象，对失血的耐受能力下降，所以术前备血及术中维持血压尤为重要。

急性脑肿胀的发生原因较复杂，与受伤机制关系密切，严重的颅脑损伤致脑血管调节中枢受损，加之此类患者昏迷程度较深，会有舌后缀、误吸等现象，因呼吸道不畅引起不同程度脑缺氧，使脑血管麻痹、扩张，此类病人行开颅手术时，因突然减压使原已麻痹、扩张的血管过度灌注而极度扩张，加剧或诱发急性脑膨出［3］。因此，术中发现颅内压较高、脑搏动差、极易发生脑膨出的病例，应在切开硬膜前30min采用常规方法降颅压（快速静滴20％甘露醇125～250mL，呼吸机过度换气等），然后分次、逐步切开硬脑膜；对于硬脑膜下大量血肿者，应先行硬膜小切口，缓慢放出部分液态血肿，临时降低颅内压，以缩短脑组织受压时间；对于无明显脑挫裂伤，且术前有脑肿胀表现颅内压较高，常规降颅压方法不佳者，不要盲目切开硬脑膜，在排除颅内迟发血肿后可考虑行双侧减压处理；如果有颞叶或额叶多处挫裂伤者，选择性部分剪开硬脑膜清除脑挫裂伤及脑内血肿，如颞叶、额叶、岩骨嵴部等，先彻底清除颅内血肿及挫碎的脑组织，释放出部分脑脊液，待脑压稍降低后再进一步切开硬脑膜减压，切忌毫无准备情况下快速剪开硬膜致颅压降低过快引起急性脑膨出。术中急性脑膨出如处理不当可能是致命的，一旦出现急性脑膨出，应注意保护好膨出的脑组织，在最短时间内减张缝合硬脑膜，间断缝合头皮组织，同时分析和查明脑膨出的原因，必要时行急诊颅脑CT复查，排除颅内迟发血肿。如膨出的脑组织过多已嵌顿无法关颅，可行膨出脑组织切除，这是最后的选择，此类患者预后更差，病死率极高。我们常采用以侧裂为中心，半径为4～5cm扇形剪开硬脑膜，充分松解侧裂静脉血管，有利于静脉回流，降低脑膨出风险，然后朝向额颞顶枕方向均直线剪开硬膜距离骨缘止，可及时控制活动性出血，也可对急性脑膨出进行预防控制。本组术中出现急性脑膨出7例，术后死亡4例。

标准外伤大骨瓣减压术减压效果是否满意与骨窗是否够大及下界是否达到颅底、血肿及失活脑组织清除是否彻底等有因素关。所以，术前要认真阅片，慎重选择手术切口减压类型；骨窗要足够大、边缘要到位，保证术后的充分减压，骨窗前缘、下缘应达颅底水平，近岩骨嵴方向尽量咬至乳突，术中可以边咬除颅骨边用手指探摸颧弓及岩骨嵴位置，蝶骨嵴要尽量向下咬，在咬除蝶骨嵴时要注意保护脑膜中动脉，应首先用神经剥离子将硬脑膜剥离，清晰显露硬脑膜中动脉后再咬除骨嵴，避免损伤血管造成不必要的出血；硬膜血管缝扎止血可靠，硬膜四周应悬吊固定防止硬膜外形成血肿，硬膜放射状剪开达骨缘，硬膜充分减张缝合，以利于静脉血回流，防止静脉血管受压影响回流而使颅内压升高。我们常采用颞肌筋膜与硬脑膜减张缝合，因自体组织相容性较好，术后发生脑脊液漏少，效果很好，减压也很充分；对于筋膜缺损较多的可以采用人工腱膜修补；减张缝合前脑表面用明胶海绵贴覆，特别是脑挫裂伤严重的，这样即可以达到良好止血效果，又能预防脑组织与筋膜粘连而引起术后癫痫发生。术后留置硬膜外皮下引流管，距离切口3～4cm出皮，引流管置管2～3d拔除，既可减少感染机会，又可以引流血性脑脊液，减轻术后的脑血管痉挛，预防术后发生皮下、硬膜下积液、脑积水等，并有降低颅内压作用。

标准外伤大骨瓣手术早期因大面积颅骨缺损减压而出现脑膨出造成脑移位、变形、扭曲、脑组织嵌顿、颅内感染、脑脊液漏、再出血（形成迟发性血肿）及局部脑水肿加重等，后期可有脑软化、萎缩、脑穿通畸形、脑积水、癫痫及颅骨缺损综合征等并发症，并发症的存在对病人病情恢复势必会有影响。但研究表明，STC治疗重型颅脑损伤伴难治性颅内高压合并广泛性脑挫裂伤有效，在病死率、有效生存率及存活率方面疗效优于有限骨瓣开颅去骨瓣减压术，术后并发症如急性脑膨出、术后外伤性癫痫、切口脑脊液漏和颅内感染两者比较无明显差异［4］。随着此项技术的不断推广应用，其治疗优势被大多数医生学者认可，同时术后各种发症也被充分认识，有更多相关并发症的预防和处理经验报道，效果满意。我们认为标准外伤大骨瓣是治疗重型颅脑损伤的一种特定手术方法，病人预后往往与伤情严重程度、手术时机的选择、术前有无脑疝形成及脑疝时间长短，病人年龄、体质差异，病情进展缓急等诸多因素有关；术前、术中和术后各项处理方法是否恰当对病死率和伤残率也至关重要。

总之，标准外伤大骨瓣具有术野显露良好、术中止血可靠、术后减压充分，给患者进一步综合治疗创造了良好的条件，目前仍然是治疗重型颅脑损伤最有效的手术方法。

［1］ 王忠诚.王忠诚神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，2005：380-439.

［2］ 易声禹.重型颅脑损伤救治几个关键问题的处理［J］.中华神经外科杂志，1999，15（1）：3.

［3］ 王国良.重型、特重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出的原因分析及对策［J］.中国微侵袭神经外科外科杂志，2013，18（7）：331-333.

［4］ 莫贻敏，秦坤明，杨朝华.大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的系统评价［J］.中国循证医学杂志，2009，9（9）：985-993.

（收稿2014-06-30）

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1673-5110（2015）07-0116-02