8例脊髓亚急性联合变性临床分析

杨 芬 张英谦 吕 强 张卫清 宋 琛 赵炫柱 胡文娟 石 进

空军总医院神经内科 北京 100142

脊髓亚急性联合变性（SCD）是一种维生素B12缺乏导致的神经系统变性疾病，病变常累及脊髓后索、侧索及周围神经，严重时大脑白质、视神经也有不同程度受累［1］。临床上很多病例因症状复杂，维生素B12水平不高，缺乏特异性的实验室诊断依据，导致误诊误治。有些患者甚至因治疗不及时出现难以恢复的神经功能障碍。本文回顾性总结我院近5a来确诊的8例SCD患者的临床资料，并复习国内外最新文献，旨在进一步探讨SCD的病因、发病机制、临床特征及诊断等。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2009-01—2014-07在我院神经内科就诊的8例SCD患者的临床资料。男4例，女4例，年龄34～72岁，病程1个月～4a，素食营养不良者4例，胃镜检查发现萎缩性胃炎者3例。所有患者均符合Hemmer等提出的SCD诊断标准［2］。

1.2 症状与体征 所有患者均以双下肢无力或麻木为首发症状，病程中出现行走不稳。其中1例患者出现精神症状及性格改变，1例患者合并抑郁、认知功能减退。所有患者均存在后索及周围神经受累体征，同时累及侧索4例，累及脑2例。

1.3 辅助检查

1.3.1 实验室检查：所有患者均行血常规、维生素B12及叶酸检查。发现4例贫血，表现为巨细胞贫血；4例维生素B12水平偏低，叶酸水平均在正常范围。8例患者中5例行同型半胱氨酸检查，均发现升高。

1.3.2 电生理检查：7例患者行神经传导速度检查，其中3例仅有感觉神经传导速度减低，2例为运动感觉神经传导速度减低，2例未见异常。5例行体感诱发电位检查，其中3例异常。

1.3.3 影像学检查：4例行脊髓磁共振检查，2例颈髓后索存在等或长T1、长T2信号。1例正常，1例合并脊髓空洞症。

1.3.4 治疗及预后：8例患者均给予维生素B12治疗，症状有不同程度的改善。病程长达4a的患者，首次发病治疗缓解后3a再次复发，给予维生素B12治疗症状略有好转。

2 讨论

维生素B12缺乏，可造成多系统病变，如血液系统、消化系统以及神经精神系统［3］。神经精神系统症状可早于血液系统症状出现，因此，部分SCD患者可不出现贫血。本组患者4例未发现贫血，血常规未发现贫血不能除外SCD。同时，SCD也有其他病因，如叶酸缺乏、慢性萎缩性胃炎、素食等。Okada等［4］报道1例病程长达10a的SCD患者，其血液中叶酸水平明显降低，叶酸缺乏导致的SCD主要累及中枢神经系统而非周围神经系统。幽门螺旋杆菌感染，通过分子模拟机制产生自身抗体，也可影响维生素B12的转运。有学者通过抗幽门螺旋杆菌治疗，可成功纠正维生素B12缺乏症。目前认为幽门螺旋杆菌感染也是造成SCD的病因之一。外科手术中一氧化氮暴露也会造成维生素B12缺乏导致SCD［5］。

SCD主要累及脊髓、周围神经、视神经及脑。Minn等［6］通过对49例SCD患者进行研究，发现SCD累及神经系统的先后顺序为下位脊髓、颈髓、周围神经、视神经、脑。本组患者均以脊髓受累起病，表现为双下肢无力、麻木，走路不稳，病变累及下位脊髓的后索、侧索及周围神经，为SCD的常见临床表现。2例患者累及脑，出现精神症状及认知功能障碍，为SCD的少见临床表现。SCD的精神症状主要包括抑郁、焦虑、慢性疲劳及精神错乱，累及视神经的主要表现为双眼对称性、无痛性、渐进性的视力下降，临床工作者应重视这些少见症状，以免误诊。

血清维生素B12水平是诊断SCD的重要生物标记。但很多SCD患者的血清维生素B12水平并未发生降低，有的患者正常甚至升高。本组8例SCD患者，仅4例维生素B12水平偏低。毕鸿雁等［7］报道，24例SCD患者，仅8例维生素B12水平降低。分析其原因可能为：（1）患者检查前曾补充过维生素B12；（2）患者存在细胞内维生素B12水平利用障碍，但血清维生素B12水平不能反映此变化；（3）部分SCD患者可能存在异常的维生素B12结合蛋白。同时，通过本组病例，发现5例进行血同型半胱氨酸检查的患者，均存在高同型半胱氨酸血症，我们推测，同型半胱氨酸可能是诊断SCD的一个重要生物标记。同型半胱氨酸是蛋氨酸和半胱氨酸代谢的中间产物，其在体内的代谢过程需要维生素B12、叶酸的参与。同型半胱氨酸在体内堆积，可引起SCD。张艳旗等［8］发现2例SCD患者，血清同型半胱氨酸水平与患者病情变化有动态联系。下一步需开展大样本研究，进一步明确同型半胱氨酸在SCD诊断及治疗中的作用。

另外，本组患者还进行肌电图及磁共振影像检查，发现感觉神经受累及体感诱发电位异常在SCD中较常见。而脊髓磁共振检查，其检出脊髓病变的敏感性很低。本结果与Jain等［9］报道的结果一致，脊髓磁共振检查显示SCD特征性病灶的敏感性仅为14.8%。肌电图可客观反映SCD病变部位，异常率高于磁共振检查［10］。传统磁共振检查不是诊断SCD的重要诊断依据，利用高场磁共振成像可能会提高SCD患者的检出率。

综上所述，脊髓亚急性联合变性临床表现复杂，维生素B12水平可正常，同型半胱氨酸有可能是其诊断指标之一。应综合分析患者的症状体征及实验室检查，早期诊断及治疗。

［1］Reynolds E.Vitamin B12，folic acid，and the nervous system［J］.Lancet Neurol，2006，5（11）：949-960.

［2］Hemmer B，Glocker FX，Schumacher M，et al.Subacute combined degeneration：clinical，electrophysiological，and magnetic resonance imaging findings［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，1998，65（6）：822-827.

［3］Briani C，Dalla Torre C，Citton V，et al.Cobalamin deficiency：clinical picture and radiological findings［J］.Nutrients，2013，5（11）：4 521-4 539.

［4］Okada A，Koike H，Nakamura T，et al.Slowly progressive folate-deficiency myelopathy：Report of a case［J］.J Neurol Sci，2014，336（1／2）：273-275.

［5］Gürsoy AE，Koluksa M，Babacan-Yldz G，et al.Subacute combined degeneration of the spinal cord due to different etiologies and improvement of MRI findings［J］.Case Rep Neurol Med，2013，2013：159649.

［6］Minn YK，Kim SM，Kim SH，et al.Sequential involvement of the nervous system in subacute combined degeneration［J］.Yonsei Med J，2012，53（2）：276-278.

［7］毕鸿雁，张芹，赵亚明，等.脊髓亚急性联合变性24例临床分析［J］.中国神经免疫学和神经病学杂志，2014，21（4）：254-256.

［8］张艳旗，樊东升.伴高同型半胱氨酸血症的脊髓亚急性联合变性二例［J］.中华内科杂志，2004，43（4）：245.

［9］Jain KK，Malhotra HS，Garg RK，et al.Prevalence of MR imaging abnormalities in vitamin B12deficiency patients presenting with clinical features of subacute combined degeneration of the spinal cord［J］.J Neurol Sci，2014，342（1／2）：162-166.

［10］邱志茹，刘洪波，王少平，等.神经电生理检查在脊髓亚急性联合变性中的诊断应用［J］.中国实用神经疾病杂志，2013，16（9）：6-8.