经鼻内镜治疗颅底肿瘤的回顾性分析

经鼻内镜治疗颅底肿瘤的回顾性分析

邢云飞

河南省安阳市肿瘤医院(河南科技大学第四附属医院)神经外科安阳455000

【关键词】内镜；经鼻入路；颅底肿瘤；综述

内镜经鼻入路(endoscopic endonasal approach，EEA)颅底肿瘤切除一直是近几年来神经外科和耳鼻喉-头颈外科共同研究的热点。其利用自然的鼻腔解剖腔隙通过黏膜及下方鼻窦或骨质到达颅底各区域，提供了一条隐蔽而直接的治疗通道，最终达到体表皮肤无切口的外科途径治疗疾病的理想效果。总结近20 a国内外内镜经鼻入路治疗颅底肿瘤的相关文献结合笔者的体会,从手术入路解剖、内镜操作技术、并发症预防和处理行回顾分析。

1手术入路解剖

EEA在鼻腔能显露的骨性标记前界为额窦，后界鞍结节，下界为斜坡，外侧界为眶内侧壁和视神经管及下方上颌窦[1]。因此，可以认为在去除鼻旁窦及其近端骨质后整个骨性空腔范围应该是位于中线的前颅底面与斜坡面，和位于外侧面的眶内侧壁和上颌窦外侧壁共同组成的骨性空腔，而四个面的交汇区域既是鞍结节和鞍底[2]。因鞍结节后方垂体及周边结构多为斜坡向上的延续区域，将其归属于斜坡面，位于此骨性空腔内的操作与治疗相对安全，将分析如下。

1.1前颅底入路蝶筛隐窝前筛窦上从鸡冠前缘到鞍结节，两侧到达眶内侧及视神经管内侧，是常规前颅底显露的区域。对应颅内可见嗅球，嗅神经，半球纵裂，额叶底面，大脑前动脉及视交叉。手术切除多以脑膜瘤为主[1]。

1.2外侧入路眶内侧壁到上颌窦外侧壁以及视神经管外侧壁其外侧方的区域，对应上方的视神经和眶内容物，下方后外侧为翼腭窝，窝内容物有颌内动脉，上颌神经及蝶腭神经节。眶内球后肿瘤常见为海绵状血管瘤等，上颌窦内及翼腭窝内多以内翻乳头状瘤及上颌窦癌等恶性肿瘤常见[3]。

1.3斜坡入路有经蝶手术经验的医生对通过中鼻甲到鞍底的解剖通路多较为了解。由鞍结节至下方枕骨大孔，正常解剖两侧可以到达海面窦及颈内动脉，向下可及颈静脉孔区。根据肿瘤部位可分为鞍内入路(上斜坡入路)和斜坡入路，常见垂体腺瘤，颅咽管瘤，脑膜瘤等硬膜下肿瘤和脊索瘤等硬膜外肿瘤[4]。

1.4扩大入路肿瘤因侵润挤压至骨性空腔边缘，可以导致EEA中操作空间的扩大和延伸，多以通过斜坡入路的扩大而到达岩骨内侧，后颅窝，海面窦外侧和三脑室等区域，常见巨大肿瘤生长压迫导致[5]。

1.5眶内入路在EEA中，前颅底面手术标志为筛窦气房，筛前动脉，筛后动脉和视神经隆起[6]。第三基板是分隔前后筛窦的骨性结构，同时也是经鼻眶内球后肿瘤切除的重要标志[7]。Karaki对神经内镜下经鼻筛窦入路切除眶内肿瘤的研究时认为第三基板位于球后4 mm，因此第三基板的后方是经鼻筛窦入路进入眶内的安全区域，是确定球后间隙的关键性标志[8]。

2内镜操作技术

经鼻内镜颅底操作技术是在鼻窦内镜技术的基础上结合神经内镜技术的治疗方法。熟练的内镜技术和清晰的镜下术野是保证手术成功的关键。双鼻孔、三或四手操作技术常用来处理手术当中的复杂情况。一般情况术者立于患者右侧，经单侧或双侧鼻孔提供持续吸引、牵拉或者分离，助手立于左侧，经右侧鼻孔持镜，必要时辅助分离[9]。

2.1操作空间的建立选择合适的黏膜入路是建立操作空间的前提。尽力对黏膜的损伤降到最低和对筛前、后动脉，蝶腭动脉的保护，是术中修补和避免术后并发症的重要保障[1][7]。去除黏膜下骨质显露相关解剖结构，从而建立足够操作空间。内镜潜水技术的提出为术中扩大手术视野提供一种可以尝试的方法[10]。

2.2术中止血的方法常以1：1 000肾上腺素棉片贴敷收缩鼻腔黏膜血管，配合适当电灼鼻腔黏膜可以有效降低黏膜出血。黏膜下操作时采用封堵，电灼，压迫等止血方式。肿瘤在切除过程中有时会出现止血困难，这种情况需根据情况制定适合的进一步治疗方案，避免出现严重出血或神经损伤。当处理海绵窦和海绵间窦出血时多采用压迫止血，过多压迫会影响继续手术，手术经验和准确操作将直接导致手术效果。对于镜下颈内动脉出血对外科医生可能将是灾难性的，在其他止血方式无效的情况下压迫止血是唯一的办法，过多的压迫可能会导致严重的术后并发症出现[11]。

2.3术后修补和重建颅底硬膜、骨质、黏膜缺损后的重建和修补技术，一直都是制约EEA开展和推广的原因之一。近年来，国内外修补重建理论和病例报道也较为集中，为颅底内镜治疗提供了更为广阔的空间。其中经典修补方式为最接近解剖修复的“三明治”式修补方法[12]。配合以生物胶封闭颅底缺损的方法还有待进一步推广[13]。用明胶海绵及硬脑膜替代物(脂肪，肌肉，筋膜)等进行硬膜修补，然后以自体骨质行颅底重建，但有造成过度填塞压迫重要结构(如视交叉等)并发症的风险[14]。骨水泥、钛网和多孔聚乙烯等人工材料也被应用于颅底重建，但价格昂贵，同人体相容性及长期疗效值得考虑[15]。骨性鼻中隔和筛板是重建颅底骨质的最方便和常用的自体来源。Leng 提出“浴缸塞”法封闭修补颅底缺损在临床提供简单可行的方法[16]。Hadad等所提出的带血管蒂的鼻中隔黏膜瓣修补技术可用于前颅底、中颅窝、斜坡、鞍旁颅底重建时黏膜层[17]。

2.4术中辅助技术术中导航，彩超及电生理检测为EEA术中判断手术操作边界，避免损伤相关重要血管神经有积极的作用。

3并发症的预防和处理

3.1术后感染EEA手术黏膜切口多数位于鼻咽，文献报导出现术后感染的概率相对较低[18]。笔者认为鼻咽黏膜相对口咽黏膜切口术后因吞咽动作或咳痰等出现污染的几率明显降低，所以对于斜坡部位的黏膜应避免过低的切口。而在需要过低切口或经口操作时，术后延迟拔除麻醉导管，避免经口进食，必要时行气管切开，鼻饲流食可以对术后感染起到预防作用，同时可以避免因黏膜水肿导致的窒息。

3.2脑脊液外漏多方面预防脑脊液鼻漏是手术成败的重要环节。术后床头抬高30°，卧床7 d；保持大便通畅，避免咳嗽、憋气；7～10 d在内镜下撤出碘仿纱条，观察有无脑脊液漏；口服乙酰唑胺1～3周，氯雷他啶1周；3个月后再次行鼻内镜检查，观察漏口处组织愈合情况[19]。选择性地行腰池置管引流，降低颅内压，促进漏口愈合[15]。对于硬膜修补后的难治性脑脊液外漏或缺损，当鼻中隔瓣及下鼻甲瓣不能提供足够的覆盖面积或有活力的组织时，可选择以颞浅动脉前支为蒂的颞顶筋膜瓣经翼腭窝隧道进行鼻腔内修补[20]。颅周骨膜瓣可经前额内眦间转入颅底进行修复，为内镜下颅底重建提供又一选择。颅周骨膜瓣更适于对筛顶及蝶骨平台区缺损的重建[5]。

3.3神经功能的影响手术区域相关神经功能，多以I~VI颅神经影响为常见。前颅底术后嗅神经功能缺损较为常见。神经功能受影响多数和肿瘤侵犯相关。对于术前出现颅神经功能障碍者术后多数会有所好转[18]。

以内镜技术为代表的微创医学是临床医学的重大进步[18]，EEA从最初应用于脑脊液鼻漏修补，视神经管减压，垂体腺瘤和侵犯颅内的鼻窦黏液囊肿等疾病[17]。发展到近年来用于颅底病变的外科治疗。EEA切除颅底肿瘤的成功病例越来越多的被文献报导。Cavallo等对斜坡和颅颈交界区的内镜下入路解剖研究，认为同传统开颅及经口腔入路相比，EEA创伤更小，但脑脊液漏为最严重并发症[21]。随着内镜技术的普及和相关器材的开发与研制，经鼻内镜颅底手术正在逐步成为一种安全的，可供选择的外科治疗方法[18]。

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(收稿2014-10-20)

【中图分类号】R739.41

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2015)18-0140-02