咽喉部手术中迷走神经反射的观察及处理

刘昌荣　金剑明　徐世伦

湖南怀化市第二人民医院靖州医院　怀化　418400

咽喉部手术中迷走神经反射的观察及处理

刘昌荣金剑明徐世伦

湖南怀化市第二人民医院靖州医院怀化418400

【摘要】目的总结咽喉部手术中迷走神经反射(VVR)的观察要点及处理措施。方法选择于我院行咽喉部手术的34例患者为研究对象，患者术中于喉镜置入过程中发生VVR，表现出不同程度的出汗、呕吐、面色苍白、刺激性咳嗽、心率过缓、血压迅速下降等症状，1例出现心搏骤停。发现VVR后立即停止手术操作，退出喉镜并予以VVR紧急处理，主要措施包括静脉注射阿托品、多巴胺；建立静脉通道，维持有效的血量循环；肌内注射胃复安，心肺复苏，情绪安抚。结果处理后34例患者心率、血压均恢复正常。其中33例再次置入支撑喉镜后成功完成手术，1例因再次置于喉镜时又出现血压下降、心率减慢症状而放弃手术。结论于咽喉部手术中尤其喉镜置入过程中，密切观察VVR的症状，于VVR发生后立即终止手术操作，并予以及时、有效处理措施，可有效控制VVR的不良后果，最大程度保证患者安全。

【关键词】咽喉部手术；喉镜置入；迷走神经反射

迷走神经主要走行源于舌咽神经根丝下方，入脑，出颅腔，下行于颈内，并经胸廓上口入胸腔，支配呼吸、消化两大系统的绝大部分器官。迷走神经反射(VVR)主要指在外界因素的刺激下造成迷走神经介导反射，导致以心动过缓、内脏小血管扩张及静脉血液回流心脏减少为主要病理机制的降压效应，轻则引发血压下降、心跳减慢，重则心搏骤停，甚至危及生命[1]。目前，咽喉部手术是诱发VVR的高危手术，尤其术中置入支撑喉镜过程中对迷走神经造成的刺激，是诱发VVR而导致心脏传导阻滞的重要原因。因此，咽喉部手术喉镜置入操作中，手术医师应与麻醉医师、巡回护士保持密切的配合，及时观察、警惕VVR的发生，予以正确的处理措施，以促进患者安全度过围术期。本文选择我院行咽喉部手术中发生VVR的34例患者为研究对象，探讨术中VVR的观察要点及处理措施，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2012-06—2014-06于我院行咽喉部手术的34例患者为研究对象，男14例，女20例；年龄20～68岁，平均(47.3±5.8)岁；疾病类型：声带息肉26例，会厌囊肿8例。34例患者均为置入支撑喉镜过程中发生迷走神经反射，临床主要表现为血压下降、心率减慢，其中1例发生心搏骤停。

1.2方法

1.2.1VVR观察：术前30 min予以0.1 g苯巴比妥钠和0.5 mg阿托品肌；入室后，静脉开放，予以心电图、血压、呼气末二氧化碳分压、血氧饱和度等常规监测。面罩给氧3 min后，予以患者0.1～0.15 mg/kg咪达唑仑+0.08～0.1 mg/kg维库溴胺+1.5～2.5 mg/kg丙泊酚+0.1～5.0μg/kg舒芬太尼麻醉诱导。待患者肌松完全及意识消失后，行气管插管。然后安置支撑喉镜支架，将支撑喉镜置入，暴露手术区域。喉镜置入过程中，密切监测患者的生命体征，如呼吸、脉搏、血压、心率等，结果发现本组出现不同程度的出汗、呕吐、面色苍白、刺激性咳嗽、血压迅速下降等症状，且心率降至<50次/min，1例患者发生心搏骤停，立即考虑到迷走神经反射的发生，均及时终止手术或操作，退出喉镜，予以VVR处理。

1.2.2VVR处理措施：①静脉注射阿托品、多巴胺：退出喉镜后，立即予以0.5～1.0 mg阿托品静脉注射，以阻断迷走神经反射，防止心脏传导阻滞。密切监测患者心率、血压的变化情况，注射后1～2 min发现患者血压、心率仍无明显变化，则继续追加0.5～1.0 mg阿托品静脉注射，并迅速予以10～20 mg多巴胺静脉推注，继而将80～100 mg多巴胺加入250 mL生理盐水中持续静滴[2]。②建立静脉通道：建立2条以上的静脉通道，短时间内予以患者大量快速补液，静滴平衡盐、低分子右旋糖酐、代血浆等，以扩充血容量，维持有效的血量循环，直至心率、血压恢复正常，稳定[3]。③胃复安肌内注射：针对出现呕吐者，予以10 mg胃复安肌内注射。④心肺复苏：针对出现心搏骤停的患者，予以及时的心肺复苏，经胸外心脏按压和心前区叩击以恢复患者窦性心律。⑤情绪安抚：待患者意识清醒后，加强安慰，以稳定患者情绪，避免情绪波动而再次引发心率、血压不稳。

2结果

本组34例患者经及时VVR处理后，心率、血压均恢复正常。其中33例再次置入支撑喉镜后成功完成手术，1例因再次置于喉镜过程中又出现血压下降、心率减慢症状而放弃手术。

3讨论

3.1VVR发生的危险因素(1)情绪因素：多数患者术前易出现紧张、恐惧情绪，会严重影响体内儿茶酚胺的释放，在R受体受到刺激时引发周围血管收缩。一旦心肌收缩增强过度，代谢机制矛盾触发抑制反射，进而升高迷走神经张力，导致迷走神经活性的反射性增强，成为诱发VVR的重要危险因素。近年来，临床报道的因术中情绪紧张诱发VVR的病例也越来越多[4]。(2)术前常规禁食时间过长：术前禁食是咽喉部手术的常规要求，但禁食时间过长，会引发术中患者机体血容量的不足，导致室旁核神经元、下丘脑视上核所分泌的血管加压素增加。而一旦增加过量，极易引发血管平滑肌过度收缩，进而增强了血管对手术操作牵拉刺激的敏感性，增加VVR的发生风险[5]。(3)麻醉深度不够：术中患者麻醉过浅会造成镇静、镇痛效果不佳，机体对手术操作的敏感度增强，引发胆碱能神经敏感性增高。同时，手术刺激会通过外周感受器传递至中枢神经系统，导致迷走神经张力增强，进而大幅度的扩大血管，引发血压下降、心动过缓，最终发生VVR[6]。(4)喉镜置入动作粗暴：咽喉部分布着丰富的迷走神经，一旦操作不慎极易造成神经刺激而诱发VVR。相关文献报道，VVR的发生与喉镜置入操作的刺激强度密切相关。若手术医师在置入喉镜过程中的动作过于粗暴，难免会造成神经及局部组织的刺激，而升高颈部迷走神经张力，导致迷走神经活性反射性增强，引发VVR。

3.2VVR的观察要点喉镜置入操作中，应细心观察患者的生命体征，及早警惕VVR的发生，以及时终止手术或操作，保证患者安全。临床上VVR主要可表现为以下3种类型：(1)血管抑制型，即患者主要表现为血压下降，且下降幅度较大；(2)心脏抑制型，即患者主要表现为心率减慢，多以心率降至<50次/min为标准；(3)混合型，即患者既表现出血压下降，同时也表现出心率减慢。本组患者均以混合型为主，临床表现为不同程度的出汗、呕吐、面色苍白、刺激性咳嗽、血压迅速下降等症状，且心率降至<50次/min[7]。1例患者发生心搏骤停，为VVR的严重表现，主要与术中迷走神经受牵拉刺激兴奋后，导致心脏传导功能受到抑制而引发心脏传导阻滞有关。因此，喉镜置入过程中，手术医师及巡回护士应密切配合，加强患者生命体征尤其是心率、血压、脉搏、面色的观察，掌握VVR前兆症状，提高警惕，以便及时终止手术，采取急救措施，保证患者生命安全。

3.3VVR的预防及处理要点术前加强对患者情绪、心理的安慰，主动向患者介绍咽喉手术的操作步骤及治疗目的，让患者对手术形成系统的认识，从而消除紧张、恐惧等负性情绪、心理，取得其良好的手术配合。同时，严格按照手术相关规定为患者制定合理的术前禁食时间，避免术前禁食时间过长而导致患者术中应激反应过大及血容量过低，消除或最大可能减低VVR危险因素。充分保证麻醉深度。一方面，术前麻醉时需选用足量的阿托品抗胆碱能药物予以患者肌内注射，以抑制迷走神经张力过高，同时能够足够的对抗术中操作对神经造成的刺激。另一方面，在麻醉诱导和麻醉维持过程中，要保证镇静、镇痛效果的充分，防止迷走神经兴奋，增强反射活性[8]。同时，尽量保证手术动作的轻柔，避免对迷走神经的牵拉，以减少反射刺激。从而保证在整个手术过程中手术医师与麻醉医师、巡回护士的密切配合，预防VVR的发生。在VVR发生后的处理上，本研究采取的措施主要有静脉注射阿托品、多巴胺；建立静脉通道，维持有效的血量循环；肌内注射胃复安；心肺复苏。其中静脉注射阿托品的主要作用在于进一步加深麻醉，控制手术应激刺激，抑制、对抗迷走神经反射；而多巴胺为交感神经递质的生物合成前体，具有良好的加压效应作用，在发生VVR后通过该药物的应用能有效抑制迷走神经张力升高，降低迷走神经反射活性；建立静脉通道，维持有效的血量循环，主要作用在于提高患者的血容量，控制室旁核神经元、下丘脑视上核分泌血管加压素，从而抑制血管平滑肌收缩，以恢复血压[9]；肌内注射胃复安则主要是抑制患者的呕吐反应，减少应激刺激；心肺复苏是抢救心搏骤停患者的重要措施，通过胸外心脏按压和心前区叩击能够有效解除心脏传导阻滞，增加心搏出量，以恢复自主心跳。

参考文献4

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(收稿2014-09-25)

【中图分类号】R473.6

【文献标识码】B

【文章编号】1573-5110(2015)18-0133-02