微创置管引流治疗高血压脑出血临床体会

汤雪贵 王海军

河南义马煤业集团股份有限公司总医院外科 义马 472300

1 资料和方法

1．1 一般资料 选取我院2011-01—2013-12收治的高血压脑出血患者71例，男46例，女25例，年龄41～82岁，平均61．8岁。有明确高血压史68例。基底节区出血48例，脑叶出血12例，丘脑出血6例，小脑出血5例，其中破入脑室12例，脑室铸型1例。全部病例均经头颅CT 检查证实排除脑干出血，多田氏公式计算，出血量30～100mL。出血量＜30 mL的患者多保守治疗。发病至手术时间最短3h～3d。

1．2 手术方法 根据头颅CT 平扫片定位，以患者头颅CT显示的血肿最大层面中心为目标点进行标尺定位，定位于头颅骨处应避开大血管和功能区，剃光头发，用美兰在头皮上做好标记，常规消毒，铺无菌洞巾，在标记点处，头皮用利多卡因做局部浸润麻醉直达骨膜，切开头皮长约3cm，头皮内小血管用止血钳夹闭止血，切开颅骨骨膜，颅骨钻孔。用穿刺针刺穿硬脑膜。注意避开大血管和功能区，借助穿刺针将硅胶管置入血肿中心，缝合头皮，固定引流管。血肿的液体部分用20mL 注射器缓慢抽吸排出，抽吸负压不宜过大，引流速度不宜过快，抽吸引流出原血肿总量30%～50%后停止。术后尿激酶2万～3万U 加生理盐水2～3mL 经引流管注入血肿腔，夹闭引流管，2h后放开引流，每12h一次，出血破入脑室者1次／8h，连续治疗3～5d，最长不超过7d。期间动态复查头颅CT，观察血肿清除及脑受压情况。确认血肿明显缩小或消失及时拔管［1］。

2 结果

手术后24h复查头颅CT，11 例原出血病灶已基本排空，37例原出血病灶剩余量小于原出血病灶1／3，23例原出血病灶剩余1／2。术后3d复查头颅CT，25例出血病灶已基本排空，26例出血病灶剩余量小于原出血病灶1／5，19例出血病灶剩余量小于原出血病灶1／4，另有1例术后第3天发生再出血，家属放弃治疗。余均分别在术后3～7d内通过尿激酶溶解血凝块引流后逐渐排空。

3 讨论

高血压脑出血后形成血肿，直接破坏出血处神经组织，含压迫血肿周围脑组织造成缺血和高颅压，在血肿形成和自然液化裂解过程中产生有神经毒性作用的物质如凝血酶、补体和坏死组织降解产物等，可引起继发性脑损害，所以及时清除血肿可解除血肿对周围脑组织的压迫和高颅压及减轻继发性脑损害，预防和减轻并发症，降低病死率，对促进患者神经功能的恢复有重要意义。有研究证明，脑出血常在发病后20～30min形成血肿，大多不超过4～6h出血停止。6h后血肿周围脑组织发生水肿，颅内压随之增加，周围受压的脑组织缺血程度加重，因此及时清除血肿可阻断或减轻脑出血后继发性脑水肿和脑损害。

高血压性脑出血的病因主要有：（1）解剖学上脑动脉为肌型动脉，管壁薄，血管周围无支持组织。（2）脑内小动脉痉挛，局部组织缺血，酸性代谢产物积聚引起局部细小动脉管壁通透性增加，致漏出性出血或细小动脉破裂出血。（3）长期高血压病人脑内小动脉和细小动脉管壁玻璃样变性，可形成多发微小动脉瘤，同时高血压病人动脉粥样硬化的发病在同龄人群中也较早较重，脑内细小动脉易形成小动脉瘤，如患者血压突然升高可致动脉瘤破裂出血，且小动脉瘤的好发部位与大脑出血的好发部位相同［3］。（4）大脑出血多发生基底节区域，尤以豆状核处最多见。由于脑动脉粥样硬化病变以大脑中动脉最显著，尤其发出的豆纹动脉负责供应该区域血供，且呈直角从大脑中动脉发出，压力较高更易在血压升高时致有病变的豆纹动脉破裂而发生脑出血［4］。

目前高血压脑出血尚无标准治疗方案，传统手术方法为大骨瓣开颅血肿清除术和小骨窗开颅血肿清除术，但手术创伤较大，费用较高。高血压脑出血手术预后与出血类型、出血量、有无破入脑室和继发出血，发病年龄、意识状态、血压水平、有无重要器官疾患、有无并发症等因素有关。相比较传统开颅手术，微创颅骨钻孔置管尿激酶溶解引流术治疗高血压脑出血，手术操作简便，创伤小，对脑组织的损伤轻微，引流充分，效果好，费用低，并发症较少，在基层医院也能开展，也可应用于年老体弱不能耐受开颅手术者［5］。但应注意无菌操作，防止引起颅内感染等严重并发症。总之，微创颅骨钻孔置管尿激酶溶解引流术在高血压脑出血的外科手术治疗方法中具有优势，是一种比较理想的治疗方法，值得推广应用。

［1］谭昌盛，钻孔引流加尿激酶治疗高血压脑出血的体会［J］．中国临床神经外科杂志，2011，16（6）：372-373．

［2］王忠诚，吴中学，赵继宗．高血压脑出血预后的影响因素分析［J］．中华神经外科杂志，1990，6（增刊）：73．

［3］朱成明，姚文华，王贵富，等．颅骨钻孔尿激酶溶解引流术与小骨窗开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的比较［J］．华西医学，2010，25（10）：2 035-2 038．

［4］赖智勇，李光勤，付敏，等．微创穿刺术治疗大量脑出血的临床效果研究［J］．中国全科医学，2012，3（20）：128-129．

［5］王中勇，兰青．高血压脑出血三种治疗方法的疗效比较［J］．中国临床神经外科杂志，2007，12（1）：43-44．