75例不典型脑干梗死临床观察

胡亚琼

河南省第二人民医院神经内科 郑州 450019

脑干是连接行大脑、小脑和脊髓的枢纽，含有大量的上、下行纤维束、III～XII对颅神经及其纤维，以及上行网状激活系统，解剖复杂，典型的脑干梗死表现为交叉瘫，但并不常见，近年来，随着磁共振在临床上的广泛应用，脑干不同部位小梗死灶被发现的越来越多，其临床表现不特异，易造成误诊、漏诊，现将我科2009-12—2013-12发现的75例不典型脑干梗死病例分析如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 75例中男51例，女24例；年龄42～87岁，平均64．67岁；年 龄＜40 岁1 例（1．3%），40～50 岁7 例（9．3%），50～60 岁14 例（18．7%），60～70 岁21 例（28．0%），70～80岁24例（32．0%），＞80岁8例（10．7%）。高血压史49例，糖尿病史35例，冠心病史23例，高脂血症11例，卒中史22例，同型半胱胺酸增高者9例。其中有单一危险因素53例，有两个及以上危险因素22例。

1．2 方法 75例患者，发病7d内均给予1～2次头部磁共振检查（德国西门子1．5T），所有病例均给予平扫＋DWI＋ADC，脑干单一、新发病灶为入选标准，确保病灶为责任病灶；由两位神经内科医生进行病史的询问和体征检查，确保病史和体征的客观真实。

2 结果

2．1 临床表现 75例均急性起病，多在2～24h内相继出现脑干体征。发病时处于安静状态59 例，活动状态19 例。头晕或眩晕46例，偏瘫39例复视4例，双眼上睑下垂2例，共济失调3例，慌张步态2例，霍纳征2例，眼震6例，言语不清4例，周围性面瘫1 例。多数病例不是单一症状和体征。

2．2 梗死部位 75例患者中，脑桥梗死47例，中脑19例，延髓9例。47例脑桥梗死中，脑桥基底部梗死27例，脑桥被盖部梗死11 例，脑桥基底被盖部交界处6 例，脑桥桥臂3例，中脑被盖部梗死8例，中脑顶盖部梗死6例，中脑脚间窝梗死2例，中脑大脑脚3例，延髓外侧梗死6例，延髓内侧梗死3例。

2．3 影像学特点 75例患者，头部磁共振所显示的脑干责任病灶，均为腔隙性病灶，病灶直径0．2～1．5mm，形态多呈点状、片状、条索状分布，梗死灶急性期在DWI表现高信号，ADC呈低信号，MRI不同序列扫描显示病灶的最早时间分别是T1WI 7h，T2WI 7h，DWI 4h，FLALR 6h，DWI与T2WI、FLALR 压水像相结合，有利于鉴别新旧病灶。

3 讨论

脑干梗死好发于椎动脉上段、小脑后下动脉及基底动脉脑桥支所支配的脑干部位，因血管闭塞部位、数目不同，引起脑干梗死的部位、范围不同，加上原有基础病的影响，导致脑干梗死的临床表现复杂多样，在梗死形成的前期，椎基底动脉及分支血管管腔发生改变，常引起椎基底动脉供血不足的前驱症状如头晕、眩晕。脑干梗死中，以脑桥梗死居多，本组75例中有47例为脑桥梗死，占62．7%，与刘晖宁、王薇等报道相符［1-2］，这是因为供应脑干的深穿支比较细，直径多在40～500μm，一般在200μm 以下，尤其是供应脑桥腹侧与中线两旁的正中动脉，其分支为终末动脉，缺乏侧支循环，加上原有基础病的长期影响，易出现血管壁玻璃样变性，故容易造成该动脉供血区梗死［3］。另外，因为脑桥相对较大，神经核团相对较多，对供血的需求更大，对缺血的敏感度更高，也是造成脑桥梗死多于中脑和延髓的原因。脑桥区的腔隙性病灶，因损害局限，未波及脑干的网状上行激活系统，不会出现意识障碍，也不会出现交叉瘫，因脑桥的颅神经多分布于被盖部，传导束位于基底部，脑桥梗死以基底部的腔隙性梗死多见，一侧出现血管堵塞时因不易损伤到颅神经核和传导束［4］，故小的梗死灶不会出现典型的交叉瘫或感觉障碍，而表现为一侧中枢性面舌瘫、偏瘫、偏身感觉减退，类似大脑半球内囊、基底节等部位的梗死表现［5］。脑干病变时，脑神经的损害以迷走-前庭神经受损多见，因前庭-迷走神经位置表浅，对缺血极为敏感，易受累，故对于头晕或眩晕的患者应想到脑干梗死的可能，其他部位如脑桥被盖部梗死，主要表现为感觉障碍、眼球运动障碍、眩晕（前庭神经核受损）与周围性面神经核瘫痪等症状和体征。锥体束受损，运动障碍则相对较轻，构音障碍-手笨拙综合征病灶常位于脑桥上部基底旁正中部［6］，中脑由基底动脉分支及小脑上动脉分支和丘脑穿通动脉供血，侧支循环丰富，所以梗死发生率低，中老年人易发生动脉硬化，特别是有高血压和糖尿病的中老年人。中脑梗死者，以中脑上段多见，部位较高，未影响到动眼神经核或小的梗死灶，只损害了动眼神经的部分核团，临床仅表现复视、眼震或上眼睑下垂，病灶损害了中脑的黑质、红核则会出现震颤、慌张步态、共济失调等锥体外系症状，故中脑梗死表现不典型的原因有病灶损伤了尚未交叉的皮质核束，与病灶的部位及大小密切相关。延髓梗死因病变易损害延髓背外侧，可只损害小脑下脚中的脊髓小脑后束，且小脑后下动脉变异较大，小的梗死灶仅出现同侧的小脑性共济失调而无延髓麻痹的症状。

近年来，随着磁共振在临床上的应用，尤其是DWI、ADC的应用，脑梗死急性期时DWI和T2WI、FLALR 图像上均显示高信号有助于确定责任病灶，故越来越多不典型脑干梗死被发现，其复杂多样的症状、体征也越来越多被认识，提高了临床定位诊断的准确性，减少了误诊、漏诊的几率。

［1］刘晖宁．脑干梗死72例临床分析［J］．临床医学，2009，29（6）：1-2．

［2］王薇，车玉琴．脑干梗死临床特点分析［J］．中国血液流变学杂志，2010，20（3）：385-387．

［3］隋邦森主编．脑血管疾病MR CT DSA 与临床［M］．北京：人民卫生出版社，1991：87．

［4］孙凌瑜，陈豪，李哲，等．MRI分析［J］．中国误诊学杂志，2009，7（9）：4 713-4 714．

［5］王为珍，祝茗，郑茜，等．脑桥梗死的临床及MRI研究［J］．中国临床神经科学，2002，10（3）：268-269．

［6］王义刚，赵斌，李燕珍，等．脑干出血的临床分型与预后［J］．临床神经病学杂志，2001，14（3）：176-177．