高血压脑出血手术治疗体会

高血压脑出血手术治疗体会

王松周1)孙红卫2)

1)河南禹州市中心医院神经外科禹州4616702)郑州大学第一附属医院神经外科郑州450052

【关键词】高血压；脑出血；手术

【中图分类号】R743.34

高血压脑出血是脑血管病患中病死率和致残率最高的一种疾病，目前治疗高血压脑出血的方法较多，但疗效各不相同。本组280例高血压脑出血患者均进行外科手术治疗，术后定期随访，疗效满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组280病例，男165例，女115例，年龄50～78岁，均有高血压史。

1.2出血部位基底节区出血184例，皮质下出血46例，丘脑出血41例，小脑出血9例。其中53例脑出血破入脑室。根据多田公式估算出血量，163例出血量40～50 mL，117例出血量50～80 mL。

1.3治疗方法本组高血压脑出血280例均行头颅CT检查确诊，并根据出血部位和出血量以及患者的术前评估指标，采取不同的手术方法进行治疗。(1)锥孔血肿碎吸72例，依据CT立体准确定位，在测量标记点颅骨锥孔进入血肿腔中心位置，然后连接碎吸机吸出凝血。定时复查CT残余血量，剩余血在原血肿量的1/3以下，则停止碎吸。(2)钻孔引流94例，根据CT定位确定标记点，在颅骨上钻孔抽出血肿后置入硅胶管，定时注入尿激酶进行引流。(3)骨窗开颅血肿清除114例，其中大骨瓣开窗减压血肿清除59例，余55例在最近血肿处，开直径3.5～5 cm小骨窗清除血肿，然后置硅胶管外引流。

1.4手术时机发病后10 h内手术102例，11～24 h内手术131例，25～72 h内手术47例。

2结果

本组280例患者术后均行CT检查，动态观察颅内血肿残余量。其中91例CT检查显示血肿几乎完全消失，124例残余血量<10%，61例残余血量10%～30%，再出血4例。因术后并发症和再出血死亡39例，余241例随访6个月～3 a，良好135例，不良85例，死亡21例，其中并发心肌梗死死亡11例，10例死于再发脑出血。

3讨论

治疗高血压脑出血的传统方法是采取内科疗法，由于疗效不满意，20世纪神经外科医师开始探讨外科疗法[1]。CT的问世使本病的诊断得到了很大程度的简化，能够及时、准确、定位和定量对高血压脑出血作出诊断。根据患者病情和各脏器系统功能的术前评估，排除手术禁忌， 对具备手术指征的患者选择超早期、早期的适当手术已被大多数学者所提倡[2]。目前，由于外科手术的干预和技术的不断改进，其病死率大幅度下降。

3.1手术指征手术治疗的目的是清除血肿，降低颅内压，解除或防止脑疝的发生和发展，使脑组织血液循环得到改善，从而使受压的脑组织功能得到及时恢复。根据高血压脑出血的临床分级，综合考虑患者身体状况、病程进展、出血部位和出血量，确定高血压脑出血的手术治疗指征。判定患者为临床Ⅰ级，患者意识清醒处于嗜睡状态，双侧瞳孔等大等圆，光反射存在，出血量<30 mL的大脑半球血肿，中线结构移位<0.5 cm,无需手术治疗，内科保守治疗即能取得较满意效果。判定患者为临床Ⅱ～Ⅳ级，患者意识处于嗜睡或朦胧，甚至昏迷，幕上血肿>30 mL,中线结构移位>1 cm，脑室受压明显，有明显占位效应；小脑出血>15 mL，四脑室受压移位、变形，此类患者应手术治疗，其中手术效果较佳者为临床Ⅱ、Ⅲ级病人。下列情况判定为Ⅴ级病人，多脏器功能衰竭，病情危重，病死率高，手术不能奏效，一般认为不宜手术：(1)患者处于深昏迷状态，双侧瞳孔散大，光反射消失，去皮质强直。此类病人往往因血肿和脑水肿导致颅内高压，严重伤及脑干上行网状结构系统，造成不可逆的损伤。因此，即便采用手术方式清除血肿，压迫得以解除，继发的脑干损伤已不能恢复，病人术后往往因脑功能衰竭死亡。(2)患者有心、肺、肾等多脏器功能不全，即便是手术清除血肿，术后多因多脏器功能衰竭死亡。

3.2手术方法的选择本组采用锥孔血肿碎吸72例，钻孔引流94例，骨窗开颅血肿清除114例。根据CT影像分类，血肿量不大，而位置较深，脑中线结构移位不明显，病人意识状态无明显变化，可锥孔碎吸或钻孔引流。如果发病急骤，意识状态迅速加重，血肿量较大，脑中线结构移位明显，要依据血肿位置深浅的不同采取相应的手术方法。小骨窗血肿清除术适用于血肿位置表浅者，位置深者或侵袭范围广，碎吸、穿刺或小骨窗清除血肿难以奏效，则需要行大骨瓣开窗减压血肿清除术。

3.3术后并发症的预防预防术后并发症是手术治疗高血压脑出血的另一重要环节，早期与手术有关的并发症最多的是术后再出血。术中注意事项和预防措施如下：(1)采用碎吸或血肿穿刺术时，首次吸出血肿约70%即可，抽吸血肿不应过分增加负压，同时发病在12～24 h内，首次抽吸后应避免或减少使用尿激酶。(2)手术无论锥孔碎吸、钻孔引流或骨窗开颅，手术通道或手术操作视野区域均应避开脑部重要功能区血管区，尽量避免或减少损伤。(3)术中操作应轻柔，避免对脑组织和供应血管的牵拉、压迫，避免吸引器使用不当对血肿周围正常脑组织的盲目吸引和电凝使用不当造成正常脑组织的损伤。(4)骨瓣开颅或小骨窗开颅清除血肿时要避免吸除与凝血块接触紧密的水肿蛋白质组织，以免破坏次层组织后止血困难。若一味强求全部刮除血块，反而引起再出血的可能，残余少量血肿使其自行吸收消失则不失为是万全之策。后期出现再出血的原因是术后血压过高，血压控制不理想。研究认为，舒张压>11.97 kPa(90 mmHg)是预示再发脑出血可能性的重要因素之一，提出控制舒张压在11.97 kPa(90 mmHg)以下是预防再出血的重要途径[3]。术后感染也是应当重视的重要并发症，特别是肺部感染。在本病的治疗中，每个治疗环节均应重视其潜在的危险，并积极预防和规避可能出现的并发症，术后定期随访。

参考文献4

[1]吴承远,刘玉光主编.临床神经外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:529-530.

[2]章翔,吴景文.急性颅脑损伤时的水与电解质问题[J].中国临床神经外科杂志,2001,6(1):3.

[3]高晓兰,胡长梅,杨卿,等.高血压性脑出血再发生的危险因素分析[J].中华神经外科杂志,1998,15(3):154-155.

(收稿2014-09-03)