首诊眼科的颅内肿瘤32例诊断分析

首诊眼科的颅内肿瘤32例诊断分析

袁超峰陈刚马成霞张翠芳

郑州大学第四附属医院(河南省眼科医院)眼二科郑州450000

【关键词】视野检查；首诊眼科；颅内肿瘤

【中图分类号】R739.41

颅内肿瘤未累及视路或累及初期视功能损害常不明显；亦或同时伴有眼部疾病，导致视力障碍、视野损害的不典型，造成眼科医师不易察觉而漏诊。颅脑肿瘤患者眼部表现常早于全身症状，患者常先就诊于眼科。本文回顾分析32例首诊于眼科而最终被诊断为颅脑肿瘤患者的临床资料，现报告如下。

1资料和方法

1.1一般资料选取2010-06—2012-04在郑州大学第四附属医院眼科就诊、最终经神经外科确诊的颅内肿瘤患者32例，男18例，女14例；年龄55～72(63.0±5.8)岁；高血压12例，糖尿病10例；其中10例曾行白内障摘除联合人工晶状体植入术。

1.2眼科表现首诊时：(1)眼部主诉症状：视物模糊24例，视野缺损4例。(2)视力检查：<0.3者4例，0.3～0.6者10例，>0.6者18例。(3)裂隙灯及眼底检查：有初发期白内障18例，慢性青光眼2例，糖尿病视网膜病变8例，视乳头色变淡者4例。(4)视野检查：典型双眼颞侧偏盲8例，双眼颞上象限周边缺损8例，双眼中心相对性暗点4例，双眼周边不规则缺损4 例，双眼生理盲点扩大、周边不规则缺损2例，双眼同向偏盲、黄斑回避6例。(5)眼科特殊检查：眼底血管荧光造影(FFA)20例，其中12例表现为造影晚期呈视盘强荧光，余无特异表现；视觉诱发电位(VEP)26 例，其中双眼P100潜伏期延长，波幅降低20例；单眼P100潜伏期延长，波幅降低4例；单眼P100潜伏期较对侧延长，但在正常范围内2例。

1.3影像学及手术后病理诊断经影像学检查，蝶鞍部肿瘤8例，鞍旁肿瘤4例，颅咽管瘤12例，颞叶4例，顶枕叶区肿瘤4例。其中1例早期影像学检查未发现异常，后多次复查在首诊后1 a后才发现垂体部肿瘤。本组20例行手术摘除颅内肿瘤并进行病理检查，其中垂体嫌色性腺瘤8例，垂体嗜酸性腺瘤2例，右颅前凹脑膜瘤2例，视交叉神经胶质瘤4例，右颞叶胶质瘤4例。

2结果

本组32例因眼部症状首诊眼科的患者，4例为典型的视野缺损，经影像学检查诊断为颅内肿瘤；其他28例均为视力下降程度与眼部体征不符，或并发眼部疾病，给予视野检查后，视野缺损表现不典型，最终经神经外科临床检查综合分析，得出确定诊断，其中垂体嫌色性腺瘤8例，垂体嗜酸性腺瘤2例，鞍旁肿瘤6例，脑膜瘤4例，颅咽管瘤4例，视交叉神经胶质瘤4例，颞叶胶质瘤4例。

3讨论

颅内肿瘤的患者有多种起病形式及临床表现，部分病人可首先表现为各种不同的眼部体征而就诊于眼科。对于典型的视野缺损病例，眼科医师多能给予正确检查和治疗；但对于伴眼部疾病的患者往往造成其视野改变不典型，若不了解或不仔细对视野进行分析，极易造成误诊、漏诊。视野和影像学检查对于脑瘤的定位诊断有非常重要的临床意义[1-2]。因此眼科医生不但要熟练掌握眼科常见病、多发病的诊断，还要不断学习、了解和掌握有关神经眼科学知识。

对于一些患者不明原因的视物模糊、视力减退或视野缺失、眼位异常、复视等，不能只单纯地考虑眼科疾患，而应经常地考虑神经系统视路疾病的问题和可能性。颅内影响视功能的肿瘤多发生于蝶鞍区，以垂体瘤、颅咽管瘤最多见，其次为脑膜瘤、胶质瘤等。垂体瘤约占颅内肿瘤的10%，近年来有上升趋势。由于垂体瘤与视神经、视交叉的关系变异较大，而肿瘤生长有时是非对称性的，故视野改变、视力下降也非对称性[3]。垂体瘤大多病程缓慢，发病率(0.4～8.2)/10万[4]，垂体激素分泌紊乱和视野缺损是垂体瘤疾病的特征性表现[5]。早期眼底正常，内分泌和代谢障碍也是脑垂体肿瘤的症状之一[6]。但许多垂体肿瘤患者因早期出现的视力和视野障碍而首诊于眼科[7]。视野检查能较精确地反映眼内、视路或神经系统占位性病变的位置、大小及功能状态；也可以反映视交叉潜在的血液分流状况及去除肿瘤压迫后视交叉移位的状况[5]。

临床工作中因患高血压、白内障、糖尿病视网膜病变而致患者视野检查结果变异更大，诊断过程中给医生的判断造成假象，若不排除这些影响，则可能会给出屈光不正、缺血性视神经病变、白内障、视神经炎的诊断，造成颅内肿瘤的漏诊，给患者造成不可逆的视力损伤，甚至更严重的后果。医生对视路疾患和有眼部症状的颅脑疾患的漏诊、误诊并不少见，文献多有报告[8]，除少数是由于病情复杂和临床表现特殊外，大多是由于眼科医生缺乏神经眼科学知识，因而不能对这些疾患引起的视功能损害作出较全面的考虑和分析，虽然已经考虑到有神经系统疾患的可能，但未能进行更深入细致的检查和分析视野检查，从而延误了诊断和治疗。神经眼科学是一门涉及眼科、神经内科、神经外科、耳鼻咽喉头颈外科、内外科等多门临床学科的交叉、边缘学科[9]。广义的神经眼科概念应包括所有原发性神经系统损害(包括中枢神经系统、周围神经系统、神经肌肉接头和肌肉) 以及全身疾病继发的神经系统损害而临床表现为眼部症状的疾病[10]。

诊治过程中除进行详细的眼部检查外，还必须进行视野、眼电生理和放射影像等检查，其中细心和准确的视野检查最为重要，可以在某些颅脑疾患的早期即显示和提供诊断的重要资料。如能早期确诊，及时进行有效的治疗，视力多能保存或恢复。如果长期延误手术治疗，术后视力多难以恢复甚至恶化。本组病例中1例出现视力下降，眼科常规检查为初发期白内障，眼底未发现明显异常，视野检查为不典型的双眼视野颞侧缺损，经多院多次的影像学检查未发现颅内肿瘤。告知患者每3个月进行一次颅脑影像学检查，在首诊后的1 a，MRI检查发现垂体部位肿瘤，经手术治疗保留了一定的视功能。若此类病例得不到及时诊断，病变进一步发展时，由于在不交叉的纤维中视网膜的颞上纤维位于内侧, 继而会出现双眼鼻下象限的视野损害, 视交叉的全部神经纤维受到损害，最终导致双眼全盲[11-13]。

对视力障碍与眼部体征不符、视野改变不典型的病例应考虑到眼部本身疾病对视野改变的影响，对患者进行详尽视野及影像学检查，为颅内肿瘤的尽早诊断提供依据，最大限度保留视功能。

参考文献4

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(收稿2014-12-08)