王 单,李 维
(中日友好医院 风湿免疫科,北京 100029)
皮肌炎是一种自身免疫性疾病,可引起横纹肌的非化脓性炎症,是特发性炎症性肌病的一种,同时伴有多种形态的皮肤损害[1]。我院2013年8月收治1例皮肌炎合并真菌感染的患者,通过积极治疗和护理,取得了较好的效果,现将护理体会报告如下。
患者女性,29岁,2013年7月无明显诱因出现颈前红色丘疹,伴瘙痒,无脱屑,后逐渐延及面部、双上肢、双下肢;皮疹呈片状,高出皮肤,曾就诊外院。肌电图示:肌源性损害。诊断为皮肌炎,给予甲强龙80mg静点、甲氨蝶呤及补钙、保肝治疗,患者皮疹渐消退,肌力增加。8月5日患者自觉肌痛、乏力较前加重,面部、左上肢关节肿胀疼痛,后出现周身乏力,全身肌肉酸痛,吞咽困难,口腔溃疡,咳白色粘痰。 查体:T 36.7℃,P 80 次/min,R 18 次/min,BP 115/70mmHg。上肢肌力2级,下肢肌力3级。查肌酸激酶7657.0IU/L,丙氨酸氨基转移酶 158IU/L,血常规:白细胞5.77×109/L,中性粒细胞百分比 57.4%,痰培养有肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌阳性。
为进一步治疗收入我院,诊断:(1)皮肌炎;(2)肺部感染;(3)反流性食管炎。给予甲强龙80mg+NS100ml静点,抗感染、祛痰、护肝、补钙、护胃等治疗,伏立康唑200mgQD,伏立康唑400mgQN鼻饲。经激素治疗,吸氧、祛痰、抗感染、营养支持等对症治疗,住院30d好转出院。随访6个月,患者较前明显好转,无咳嗽、咳痰;2个月时可在家人辅助下平地行走,6个月后患者生活自理,可进行轻体力劳动。
(1)心理护理:由于患者失去了生活自理能力,产生自卑、抑郁等心理,甚至有轻生念头。因此护理人员态度诚恳,详细解答患者提出的疑问。同时做好疾病的解释工作,让患者能正确对待疾病,并及时为患者解决各种困难,使其积极配合治疗。做好家属思想工作,积极鼓励患者,生活上给予更多的关怀与照顾,使患者有良好、积极的心态接受治疗。(2)口腔护理:注意观察口腔黏膜,防止口腔感染;出现流涎及时用软毛巾或面纸擦干,或用温水清洗,保持口腔清洁。口腔护理2次/d,每次吐痰后应用氯己定漱口液与碳酸氢钠交替漱口,间隔>2h,漱口后溃疡处应用氟康唑胶囊150mg配10ml甘油(丙三醇)调均匀涂抹在口腔黏膜患处,3~4次/d。(3)保持呼吸道的通畅:皮肌炎患者由于病变累及呼吸肌,导致分泌物堵塞,患者口咽部分泌物进入下呼吸道是重要的感染源,在护理中护士应要求做到:观察痰液的颜色、性质、量、气味,指导患者有效咳痰,加强巡视。具体方法为拍背协助排痰,将手空心握拳,适度拍打,震动患者背部,由上至下,由外侧至中央,反复进行5~10min;然后嘱患者用力将痰液咳出,当患者出现呛咳、呕吐时,及时清理口腔内的分泌物。应定期做痰培养及药敏实验,必要时应用吸引器清理痰液分泌物以保持呼吸道通畅,严格掌握无菌吸痰技术。医务人员应严格执行手卫生,在进行操作、接触患者后严格洗手。保持病室空气流通,定期紫外线消毒病室,并告知家属减少探视,以减少交叉感染的概率。(4)饮食护理:患者应以高蛋白、高维生素、低盐饮食为主,多食新鲜蔬菜、水果,禁食油腻、辛辣、海鲜等刺激的食物。进食时宜取坐位或半卧位,给予半流质饮食。由于患者出现吞咽困难,给予保留胃管,鼻饲营养液,为保证患者的营养需求,增强患者免疫力和抵抗力。为此我科请营养科会诊后,根据患者所需热量,配置好营养液匀浆1000ml/d为患者进行鼻饲,匀浆200ml/次,温水100~150ml冲管,日间2~3h/次,每次加热匀浆温度37℃~40℃,避免因低温造成腹泻、呕吐等胃肠道反应,导致误吸。鼻饲过程中床头抬高 30°~45°,鼻饲后 30min内不得翻身、叩背,防止胃食道反流误吸至气管。(5)皮肤护理:观察皮疹大小、形态及瘙痒程度,保持皮肤清洁干燥,避免日晒,剪短指(趾)甲,避免抓挠皮肤、引起破溃导致感染加重,叮嘱患者不使用过热的水洗浴。协助患者翻身,可使用防褥疮气垫床防止发生褥疮。床头抬高30°,以促进痰液排除。指导患者不要使用碱性肥皂及刺激性化妆品,穿棉质衣裤,不要用手抓搔皮疹处,保持环境清洁,每日更换床单及衣裤[2]。(6)功能锻炼:吞咽功能训练包括开颌与闭颌、咀嚼、闭唇、唇角上抬、舌尖、舌身抬高、喉抬高训练、咽部冷刺激等。还可做一些床上运动,如屈肘、抬双臂、屈膝抬臀、梳头等,可同时进行按摩等。锻炼应循序渐进,活动量以患者不感觉疲劳为宜,切勿剧烈活动。早期予患者卧床休息,用软枕垫高疼痛关节,保持舒适位置。适当做关节、肌肉的被动运动以防止肌肉萎缩[3]。
[1]许静.皮肌炎伴横纹肌溶解症与呼吸衰竭患者的循证护理[J].中华护理杂志,2011,46(8):764-766.
[2]郑建娣,裘小平.重症皮肌炎的护理体会[J].现代中西医结合杂志,2007,16(25):3743-3744.
[3]苏翠红,蔡秀英.多发性肌炎病人的相关安全问题及对策[J].全科护理,2010,8(9A):2273-2274.