6例缓症链球菌感染性心内膜炎的药敏及临床治疗（并文献复习）

袁利超，马安林，徐 潜

（中日友好医院 感染疾病科，北京 100029）

随着经济社会的快速发展，中国的疾病谱也在发生巨大改变，以往常见的传染病、风湿性心脏病等发病率明显下降。由于抗生素的广泛应用，人们就医意识的提高，感染性心内膜炎在城市人群中已属罕见疾病，大多数病例只能在心血管病医院或心内科见到，使得普通内科临床医生对该病的警惕性下降，临床经验不足，故目前感染性心内膜炎患者多经历较长时间才能被确诊，甚至部分患者在确诊时已经出现了较严重的并发症，延误了治疗。引起感染性心内膜炎的病原菌也在发生改变，2009年欧洲指南报道葡萄球菌已位居首位[1]，但是由于我国人口结构与欧洲不同，草绿色链球菌仍是我国引起感染性心内膜炎的最常见致病菌[2]。缓症链球菌属于缓症链球菌群[3]，属条件致病菌，以往缓症链球菌引起感染性心内膜炎的报道较少见。本文回顾性分析2015年2月～5月我院确诊的6例缓症链球菌感染性心内膜炎患者的临床特点，探讨该病的抗生素合理使用。

1 对象与方法

1.1 研究对象

6例缓症链球菌感染性心内膜炎确诊患者，纳入本研究，采用改良的Duke诊断标准[4]。主要标准：（1）血培养阳性：2次独立血培养检测出常见致病菌；（2）心内膜感染证据：①心脏超声检查发现赘生物；②新出现的瓣膜反流。次要标准：（1）易发因素：易于患病的心脏状况、静脉药瘾者；（2）发热：体温＞38℃；（3）血管表现：重要动脉栓塞、脓毒性肺梗死、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血或Janeway损害；（4）免疫学表现：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑或类风湿因子阳性；（5）微生物学证据：血培养阳性但不符合主要标准或缺乏感染性心内膜炎病原体感染的血清学证据。本组6例患者均符合诊断标准的2条主要标准，血培养均为缓症链球菌。

1.2 研究方法

收集6例患者的临床资料，包括主诉、现病史、诊疗经过、确诊方法、治疗用药、治疗效果、血培养及药敏结果等，探讨缓症链球菌的实验室药敏与临床治疗的一致性，并进行文献复习。

1.3 实验仪器

采用BacT/Alert3D全自动血培养仪和VITRK-2全自动细菌鉴定药敏仪及其试剂 （法国生物梅里埃公司）

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS17.0计算药物敏感性，以百分比表示。

2 结果

2.1 临床资料

病例1，女性，42岁，因发热2月余就诊我院。伴头痛、关节痛，体温最高39.5℃，院外未使用抗生素治疗。查体：主动脉瓣听诊区可闻及3级收缩期吹风样杂音。入院后2次血培养均回报：缓症链球菌。超声心动图示：主动脉瓣根部可见赘生物。

病例2，男性，45岁，因发热40余天就诊我院。伴头痛、腰痛，体温最高39.7℃，院外曾使用头孢菌素治疗2d，发热无好转。查体：主动脉瓣听诊区可闻及3级收缩期吹风样杂音。入院后2次血培养均回报：缓症链球菌。超声心动图示：主动脉瓣二叶瓣畸形，主动脉瓣重度关闭不全，先天性心脏病，主动脉瓣叶可见赘生物。

病例3，男性，53岁，经常牙痛，未治疗，此次因发热1月余就诊我院。伴轻度头痛，体温最高38.5℃，院外未使用抗生素治疗。查体：主动脉瓣听诊区可闻及3级收缩期吹风样杂音。入院后2次血培养均回报：缓症链球菌。超声心动图示：主动脉瓣根部可见赘生物，二尖瓣根部可疑赘生物。

病例4，男性，28岁，因发热2月余就诊我院。伴头痛，右脚小指肿痛，体温最高39℃，院外未使用抗生素治疗。查体：主动脉瓣听诊区第二心音响亮，可闻及2级收缩期吹风样杂音。入院后2次血培养均回报：缓症链球菌。超声心动图示：主动脉瓣二叶瓣畸形，主动脉瓣穿孔，主动脉瓣根部可见赘生物。

病例5，女性，37岁，因发热1月余就诊我院，伴活动后气短，体温最高39℃，院外口服莫西沙星（0.4/d）1周无效。查体：主动脉听诊区可闻及3级收缩期吹风样杂音。入院后2次血培养均回报：缓症链球菌。超声心动图示：主动脉瓣二叶瓣畸形，主动脉瓣重度关闭不全，二尖瓣重度关闭不全，二尖瓣瓣叶可见赘生物。

病例6，女性，28岁，因发热10余天就诊我院。伴轻咳、头痛，体温最高39℃，院外曾使用头孢菌素治疗3d无效。查体：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。入院后2次血培养均回报：缓症链球菌。超声心动图示：主动脉瓣二叶瓣畸形，主动脉瓣轻度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全，主动脉瓣根部可见赘生物。各病例其他检查结果见表1。

2.2 缓症链球菌药敏

6株缓症链球菌药敏结果显示，万古霉素、头孢吡肟的敏感性均为100%，未见耐药株。其次为左氧氟沙星，敏感性为66.6%。头孢曲松敏感性为50%。阿奇霉素、红霉素敏感性均为20%。氯霉素耐药性为100%。由于5株均未检测青霉素的敏感性，故无法评价青霉素的敏感性。见表2。

2.3 抗生素治疗效果

病例1：初始经验性治疗选择哌拉西林/他唑巴坦，应用3d后退热，后根据药敏选择青霉素+左氧氟沙星抗感染治疗，7d后再次高热39℃，诉头痛加重，2d后很快出现意识丧失，昏迷，抢救无效死亡。发热期出现脑出血。

表1 6例缓症链球菌感染性心内膜炎患者的实验室及胸片检查结果

表2 6株缓症链球菌药敏结果

病例2：初始经验性治疗选择头孢西丁应用1d，后根据药敏选择泰能抗感染治疗，1d后退热，7d后降级为头孢西丁抗感染治疗，10d后外科手术瓣膜置换。发热期出现脑栓塞。

病例3：初始经验性治疗选择头孢吡肟，2d后退热，后根据药敏选择万古霉素治疗，20d后外科手术瓣膜置换。

病例4：初始经验性治疗选择左氧氟沙星，1d后退热，4d后再次高热39℃，根据药敏改为万古霉素治疗，3d后退热，20d后外科手术瓣膜置换。发热期出现脑栓塞。

病例5：初始经验性治疗选择头孢吡肟，2d后退热，7d后根据药敏降级为头孢曲松治疗。

病例6：初始经验性治疗选择左氧氟沙星，3d后退热，7d后再次高热39℃，根据药敏改为青霉素+依替米星抗感染治疗，2d后体温正常。

3 讨论

缓症链球菌是革兰氏阳性球菌，属缓症链球菌群，该群还包括口腔链球菌、泛口腔链球菌、嵴链球菌、婴儿链球菌和鼠口腔链球菌。在血清肉汤中形成短或长链，无芽胞，无动力，兼性厌氧，触酶阴性，在马血琼脂平板上呈α-溶血[5]。以往该菌引起感染性心内膜炎的报道较少，考虑与菌种鉴定方法改进有关[6]。本文的6例患者，血培养前3d内均未应用抗生素，在发热时抽取需氧和厌氧培养，从而获得阳性培养结果。由血培养阳性结果进一步检查超声心动图，获得了心内膜感染的证据，从而确立感染性心内膜炎的诊断。由此可见，正确留取血培养，对获得阳性结果至关重要，而血培养阳性又是诊断感染性心内膜炎的基石[7]。

回顾性分析6例超声心动图结果，4例均患有先天性心脏病，主动脉瓣二叶瓣畸形，2例既往有主动脉瓣关闭不全。由此可见，感染性心内膜炎好发于既往瓣膜有病变者，即患有基础心脏病者属感染性心内膜炎的好发人群，因此应加强此类人群预防性使用抗生素。另外，5例赘生物均累及主动脉瓣，因此，怀疑感染性心内膜炎时应重点检查主动脉瓣的情况，包括查体时主动脉瓣听诊区的仔细听诊。

缓症链球菌若对青霉素敏感，指南多推荐选择青霉素联合庆大霉素治疗[8]。由于本组病例只有1例对青霉素药敏敏感，其他5例均未测定青霉素的敏感性，所以在此无法讨论经验性治疗时我们是否可以选择青霉素作为首选治疗。从2例应用青霉素的病例看，1例青霉素敏感的患者，选择青霉素治疗效果亦较理想。另1例未检测青霉素的敏感性，但从临床治疗效果提示对青霉素耐药。有3例患者曾选择左氧氟沙星治疗，药敏提示亦对左氧氟沙星敏感，但这3例临床应用左氧氟沙星治疗均宣告失败，提示药敏结果与临床治疗结果不一致，单用左氧氟沙星治疗缓症链球菌感染性心内膜炎引起继发耐药的可能性较大，应考虑联合治疗。6例药敏均对万古霉素敏感，2例选择万古霉素治疗的患者均成功控制了感染，提示万古霉素治疗缓症链球菌感染疗效满意。药敏结果均显示对头孢吡肟亦敏感，1例选择头孢吡肟和1例选择泰能降阶梯治疗的患者亦取得了满意的临床疗效，由于泰能具有广谱、强效抗感染的特点，故给重症患者快速控制感染，减少并发症提供了另一种选择。重症感染的降阶梯治疗是抗生素合理使用的常见手段[9]，本组病例提示对于敏感菌，选择头孢吡肟或泰能早期控制感染后再降阶梯治疗可使患者获益。

复习近几年文献，草绿色链球菌的药敏结果报道并不一致，徐尧江等[10]收集了4例草绿色链球菌引起的感染性心内膜炎病例，青霉素和左氧氟沙星的敏感性在50%，万古霉素和头孢噻肟的敏感性均在100%。吴梦晖[11]报道了189例痰标本培养出缓症链球菌的病例，亚胺培南和万古霉素的敏感性均在100%，头孢吡肟和左氧氟沙星的敏感性均在94.7%，青霉素的敏感性只有33.9%。

本文6例患者均经历长时间发热，多处就医才最后确诊，在确诊之前均未做过血培养，均没有心脏听诊阳性发现的记录，均未做过超声心动图检查，3例确诊前未使用过抗生素。由于感染性心内膜炎的特异性症状较少，故作为发热待查的常见病，临床医师对待长期发热的患者，一定要重视血培养、超声心动图、体格检查的重要价值[12]。由于缓症链球菌感染性心内膜炎在临床上比较罕见，文献报道不多，本文仅收集到6例病例，样本量较小，因此只能得到初步结论，难免存在偏倚，希望以后能有更多的病例进行对照研究，得出科学、客观的结论。

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