椎基底动脉延长扩张症与脑卒中关系的研究进展

陈 笛 张保朝 （通讯作者）

1）新乡医学院 新乡 453000 2）河南南阳市中心医院神经内科 南阳 473000

1 背景

椎基底动脉延长扩张症（vertebrobasilar dolichoectasia，VBD）是指椎动脉、基底动脉的显著延长、扩张、扭曲或成角。Casas Pareral等［1］在1995年指出VBD 在总体人群中的发生率低于0．05%。范晓颖等［2］对门诊常规行CT 扫描患者进行统计发现，VBD 的发生率为0．6%。张道培等［3］发现VBD在脑梗死患者中的检出率可高达3．1%，高于其在普通人群中的检出率。据统计，临床上约70%的VBD 患者为无临床症状型。然而，一旦椎基底动脉系统血管延长和（或）扩张到一定程度便会产生一系列复杂的临床症状，如脑卒中、脑干受压综合征、血管神经综合征、脑积水等，其中脑卒中的发生率最高。

2 VBD 的影像学诊断标准

VBD 最早是在尸体解剖上被发现的。近年来，随着影像学技术的发展，关于VBD 的诊断也有了新的标准。一般认为，VBD 在CT／MRI上主要表现为桥前池及桥小脑脚粗大横行的血管影，在CTA／MRA／DSA 上则主要表现为椎动脉、基底动脉的扩张、延长。

2．1 VBD 的DSA 诊断标准 2000 年祝玉芬等［4］提出了VBD 的DSA 诊断标准：（1）椎基底动脉系统血管的大体表现：椎动脉、基底动脉在造影图像上不同程度的增粗和移位；（2）造影剂在椎基底动脉系统的显影、排除时间：表现为椎基底动脉系统血管内血流缓慢和造影剂在脑实质期的排除缓慢的特点。优点：DSA 被认为是目前VBD 诊断的“金标准”，一方面能够排除颅骨等的干扰影响，真实再现颅内血管的结构、形态，发现在CTA／MRA 上难以被发现的小血管分支，另一方面还可以发现粥样硬化狭窄的存在，能够为狭窄的部位和程度提供准确的数据，必要时还可以行血管内支架治疗等。缺点：移动伪影的出现，若病人在造影过程中做不自主的吞咽等都会影响图像的效果；另外DSA 是一种有创检查，这在一定程度上也限制了其临床应用。张坤等［5］发现1例VBD 患者在行颅脑DSA 检查后出现病情的急剧恶化，他们考虑可能是因为VBD 血管具有先天性异常的特点，而这种血管在造影过程中更易受到造影剂的刺激而导致血管痉挛的发生。

2．2 VBD 的CT 诊断标准 Smoker等［6］在1986年提出了VBD 在CT 上的诊断标准：（1）基底动脉过长即基底动脉的分叉点在鞍上池平面以上或基底动脉的任何一点侧向偏移到达斜坡边缘；（2）基底动脉扩张即基底动脉直径＞4．5 mm。优点：CT 扫描一方面具有扫描速度快、适用范围宽的特点，另一方面可以显示延长扩张的血管与周围脑组织的关系，从而能够为临床诊治提供有力的证据。缺点：（1）不能完全排除颅骨伪影的影响，Pico等［7］研究发现，在CT 扫描轴位时由于基底动脉形态的断面与血管密度及周围脑组织基本相似的特点，导致部分VBD 患者不能被发现或确诊。近年来部分学者联合薄层扫描及含碘对比剂对VBD 进行研究，认为这可排除颅底骨质的影响，有利于椎基底动脉系统血管的显影［8］。然而向子云等［9］在2 658例CT 显示正常的患者中发现VBD 患者16例，说明螺旋CT 目前仍然不能完全排除颅底伪影的干扰。（2）CT 扫描具有一定的辐射性。

2．3 VBD 的MRI诊断标准 Giang等［10］在1988年提出了VBD 在MRI上的诊断标准：其评分标准及基底动脉的诊断标准与Smoker等［6］在1986 年提出的诊断标准基本相同。但在基底动脉水平移位的评分中又提出了新的标准：基底动脉位于中线或可疑中线为1级，明显靠向一侧为2级，达到小脑桥脑脚为3级。优点：一方面与CT 相比MRI检查具有无辐射的特点，另一方面，MRI可清晰显示出血管与颅底组织结构的解剖关系，并能清晰显示出血管壁内的夹层和血栓。缺点：MRI具有扫描时间长、对磁性物质要求严格等特点，对于幽闭恐惧症、有金属制品等患者不适用。

2．4 VBD 的MRA 诊断标准 Ubogu等［11］曾在2004年提出了VBD 的MRA 半定量诊断标准：（1）椎动脉颅内段长度＞23．5mm 和（或）椎动脉任意一支偏离超过椎动脉颅内入口到基底动脉起始点之间连线10 mm 即为延长；基底动脉长度＞29．5mm 和（或）横向偏离超过基底动脉起始点到分叉之间垂直连线10 mm 即为延长；（2）基底动脉直径＞4．5 mm 即为扩张。优点：（1）MRA 与其他相关检查相比具有无创伤性、无辐射危害及快捷敏感性高的特点；（2）MRA 可以完整、立体地显示扩张迂曲椎基底动脉血管的形态。缪光胜等［12］通过研究发现，MRA 与DSA的完全吻合率达70．59%。缺点：（1）MRA 诊断主要依靠血流信号，但由于迂曲或狭窄处的血流可由正常变为涡流或反向血流，因此MRA 易夸大血管的狭窄或迂曲程度；（2）具有同MRI相同的使用范围限制性。

3 VBD 的病因学研究

目前，关于VBD 的研究多认为VBD 是在血管壁先天性缺陷的基础上受后天因素的影响产生的。（1）先天性因素：近年来的研究报道认为椎基底动脉延长扩张症多与ADPKD（多囊肾）、葡萄糖苷酶缺乏症、PHACES综合征、先天性缺指（趾）-外胚叶发育不全-唇／腭裂综合征、弹性假黄瘤、镰状细胞病、获得性免疫缺陷病、Marfan综合征、Moyamoya病、血管周围间隙扩张、脑白质病变、海绵状血管瘤、结节性硬化症、Ehlers-Danlos综合征、动脉疾病、头外伤、颅颈部畸形等疾病共存［13-15］。（2）后天性因素：目前多认为与男性、高血压病、肥胖、高脂血症、糖尿病、吸烟、坐位等有关。而动脉粥样硬化与VBD 的相关关系目前仍处于研究阶段。Pauliukas等［16］发现在延长扩张的血管处有平滑肌和弹力纤维受损、内弹力层不完整、微小动脉瘤和血栓出现等特点，他们认为这些现象与动脉粥样硬化有一定的相关性。Delcorso等［17］也认为动脉粥样硬化为VBD 形成的后天性影响因素。然而，张道培等［3］通过研究指出动脉粥样硬化是基底动脉延长、扩张的结果，而非原因。

4 VBD 与脑卒中的关系

近年来，越来越多的研究表明，VBD 与脑卒中的关系密切。Wolf等［18］在2001年发现与VBD 相关的1a卒中发生率为2．7%，5a为11．3%，10a为15．9%，并对VBD 患者进行长期追踪观察发现，VBD 患者缺血性卒中的复发率为57%，且每年以6．7%的速度增长。Passero等［19］在2008年对156例VBD 患者进行了长达11．7a的前瞻性研究，发现以卒中为表现的病人有80例（缺血性卒中59例，出血性卒中21例），占51．28%。张保朝等［20］对1 139例行头颅MRA检查的VBD 患者进行影像学分型，依据其影像学特点分为“S”、“U”、“L”及“螺旋”型，并对其临床表现进行统计学研究，发现以脑卒中为表现174例（15．28%），其中MRA 上表现为“螺旋”型的患者最常见。

4．1 VBD 与缺血性卒中的关系 闻应时等［21］研究指出VBD 引起的脑梗死多位于大脑后循环供血区，且多为腔隙性脑梗死，他认为以中脑和丘脑最常见。然而，也有研究认为，VBD 引起的脑梗死以脑桥最常见，其次是小脑、中脑、丘脑和大脑后动脉区域。目前关于其发病机制的研究多认为由以下几点形成：（1）动脉到动脉的栓塞：由于椎基底动脉系统血管的延长、扩张，血流在动脉内可呈现出二次流、复杂回流等特点，导致压力及壁面切应力剧烈变化，这些变化在一定程度上使血小板、白细胞、巨噬细胞等动脉粥样硬化诱发介质在管壁上的滞留时间增加，从而引起一些血管的病变，如血栓的形成等，当血管内的血流动力学发生改变时便会出现微栓子的脱落，进而栓塞脑干的细小穿支动脉导致脑梗死的产生；（2）机械牵拉作用：在VBD 患者中，由于椎基底动脉系统血管的扩张、延长和扭曲，可在一定程度上导致小穿支动脉开口处的狭窄和闭塞，从而导致脑梗死的产生；（3）血流动力学特点：Amin-Hanjanis等［22］发现VBD 患者椎基底动脉系统内的血流较正常健康人缓慢，当人体的供血调节机制处于可调节的范围内时人体可不产生症状，然而随着年龄的增长、心脑血管疾病及退行性疾病的发生，人体会出现代偿能力的下降，就会引起不同程度的脑缺血症状。（4）原发性高血压病的产生：现在多认为高血压是引起VBD 患者出现进展的主要因素。Gizesski等［23］研究发现，延长、扩张的基底动脉可对延髓头端腹外侧产生压迫，从而导致原发性高血压即神经血管性高血压的产生，这在一定程度上促进了椎基底动脉系统血管延长、扩张的发展，从而导致脑梗死的产生。

4．2 VBD 与出血性脑卒中的关系 以往研究认为，VBD 很少会引起出血性脑卒中，然而，近年来越来越多的研究发现，虽然在VBD 患者中出血性脑卒中的发生率只有6%左右，然而其病死率可高达12%～33%，应该引起我们的临床关注。Passero等［24］研究发现，其出血部位多位于丘脑，其次是枕颞叶、脑干和小脑，而蛛网膜下腔出血多位于中脑周围。目前关于其发病机制的研究多认为由以下几点形成：（1）Azambuja Pereira-Filho等［25］认为出血性卒中是由于后循环变异的血管扩张、延长，从而导致内膜受损，动脉管壁穿孔所致。张霞等通过研究发现大多数脑出血位于延长扩张动脉的分支处，与上述观点相同。（2）多变量分析研究发现颅内出血与高血压、抗凝药物、抗血小板聚集药物、女性、血管管径、基底动脉偏移程度等有关。（3）也有研究认为，VBD 患者中延长扩张的椎基底动脉系统会引起血流动力学的变化，可引起椎基底动脉系统分支小动脉的痉挛，导致血管壁缺氧，使小动脉壁出现玻璃样变性，导致微型动脉瘤的形成，而血压及血流的变化可诱发微型动脉瘤的破裂出血。贺雄军等［26］研究发现，VBD 患者可合并动脉瘤及动静脉瘘等疾病，这也会导致颅内出血的产生。

5 VBD 的其他临床表现

5．1 脑干受压及脑神经综合征 由于VBD 患者椎基底动脉系统血管的延长扩张，会对周围的脑组织产生压迫作用，临床上主要以面神经、三叉神经受损常见，表现为面肌痉挛及三叉神经痛。有时也会波及到周围的动眼神经及外展神经，表现为眼球运动障碍。张保朝等［20］对1 139例VBD 患者进行统计学研究发现以脑神经受压综合征为主要表现者51例，占4．48%。

5．2 脑积水型 以往多数学者认为VBD 患者中脑积水的发生率很低，然而Yoon 等［27］通过研究指出其发生率可达3．1%。李润涛等［28］认为其发生机制主要为以下两个方面：（1）脑脊液系统压力的增高；（2）由于基底动脉延长扩张且深入到第三脑室，导致了梗阻性脑积水的产生。

6 VBD 的治疗

6．1 内科治疗 黄晓东等［29］研究发现，在对椎基底动脉延长扩张症合并缺血性卒中的患者进行治疗时，华法林抗凝治疗的疗效明显优于抗血小板聚集治疗，且出血等不良反应的发生率无明显差异。然而Passero 等［19］通过研究发现，在VBD 患者中行抗凝／抗血小板治疗后的卒中发生率为42%，未进行抗凝／抗血小板治疗的患者中VBD 的发生率为34%，2组相比，差异无统计学意义（P＝0．39）。在VBD 患者中同时存在缺血和出血的风险，因此对进行抗血小板／抗凝治疗的获益与风险仍需要进一步的研究。目前，多认为对于无症状的VBD 患者可不予治疗，而对于有缺血性卒中的患者很有必要进行抗动脉粥样硬化及抗栓治疗。然而在进行抗凝／抗血小板治疗前需对患者的全身情况进行评估，如脑白质疏松情况、血压控制情况等，必要时还可以行磁共振SWI成像明确颅内是否存微出血及其程度。而对于有眩晕、三叉神经痛、面肌痉挛的患者可考虑应用卡马西平治疗。汤亚男等在2013年对165例VBD 患者进行回顾性研究分析发现，VBD患者症状的有无一方面与血管本身延长扩张的特点有关，另一方面也与年龄、高血压、糖尿病、吸烟等后天因素有关。因此控制血糖、血压、戒烟酒等后天可控因素，可在一定程度上延缓VBD 的发展，然而目前尚无大规模的临床研究证实其疗效。

6．2 外科治疗 （1）血管减压术：Ubogu和Zaidat等［30］在2004年报道了1例采用血管减压术而使受压迫的延髓和脊髓症状得以缓解的VBD 患者。Pereira-Filho等［31］尝试用改良微血管减压术（MVD）治疗VBD，也获得了部分成功。然而也有报道指出，面肌痉挛的VBD 患者在接受MVD 治疗后一过性或永久性面积麻痹、听力减退的发生率较高，且卒中、死亡等并发症的发生率仍较高，因此关于血管减压术在VBD 患者中的应用，目前仍需要进一步的研究。（2）改变椎基底动脉系统内的血流量：近年来，有研究发现可采用数值模拟方法对不同网孔率大小的支架置入后椎基底动脉系统内的血流进行研究，从而分析不同孔率的支架对VBD 患者椎基底动脉系统内血流动力学的影响，从而可对VBD 的临床介入治疗提供指导。但目前应用于VBD 治疗支架的合适孔率有待进一步的研究，且目前尚无密网支架治疗VBD 患者的长时间随访研究。（3）介入夹闭手术：O’shaughnessy等［32］曾经对呈动脉瘤样扩张的椎基底动脉系统行“双侧椎动脉闭塞＋后循环血管成形术”治疗，但最终因脑干供血不足而失败。

总之，在对VBD 患者治疗之前一定要充分评估VBD 患者椎基底动脉系统的延长扩张程度、是否合并其他血管病变等及病变血流的情况等，最终决定具体的治疗方案。

7 预后

目前关于VBD 的病因、发病机制、治疗等依旧未明。Titlic等［33］通过研究发现基底动脉直径每增加1 mm，其卒中的致死风险比可增加1．23。因此，今后要更加注意重病因、发病机制以及治疗等方面的研究。

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