尿毒症维持性血液透析并发脑出血的护理

王园园 卢喜玲

河南省人民医院肾病风湿免疫科 郑州 450003

血液透析是尿毒症患者肾脏替代治疗最常用的方法之一，但长期接受血液透析的患者中常并发脑出血导致死亡［1］。无肝素透析及加强针对性护理可以明显改善患者预后。现将2010－06—2014－06我科收治的11例尿毒症并发脑出血患者行无肝素血液透析治疗和针对性护理的体会报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料我院肾病科2010－06—2014－06收治的维持血液透析患者并发脑出血患者11例，平均透析时间4.12年；年龄35～72岁，平均51.6岁；男9例，女2例；原发病：原发性高血压3例，糖尿病6例，慢性肾炎1例，多囊肾1例。

1.2方法采用德国贝朗血液透析机，生理盐水500mL冲洗循环通路和透析器，利用自身动静脉内瘘血管途径，无肝素低流量持续血液透析，根据不同患者病情调整血流量200～300mL／min，透析液流量400～500mL／min，每间隔20 min生理盐水200mL快速冲洗透析器，避免血栓形成。根据脑出血量及患者全身情况，急性期透析1次／d，3h／次，透析过程中不用肝素。病情稳定后采用低分子肝素透析，时间延长到4h／次［2］。

1.3结果脑出血后患者均有不同程度的头晕、头痛、恶心、呕吐和神经系统的症状及体征，伴肢体功能障碍、烦躁、嗜睡，甚至昏迷。采用无肝素透析1～4周，清除自身体内毒素，改善凝血功能，能有效控制血压，减少再出血，同时加强针对性的护理措施，降低了病死率。11例患者中康复10例，仅1例因出血量大24h内死亡。

2 护理

2.1选择合适的透析器无肝素透析血液凝固的风险大，要选择抗凝效果好的透析器，我们选择的透析器是德国贝朗透析器，无1例发生凝血。

2.2选择合适的透析模式透析患者由于水钠潴留，血管活性物质改变，容易发生高血压，特别合并高血压、糖尿病和慢性肾脏疾病者，需密切观察有无脑出血的先兆，及时对症处理。对易发生高血压患者要采用低钠透析，适当提高透析液温度和滤过，以免加重脑出血。透析过程中要控制好血流量，避免血流速度过快加重脑出血，防止出现脑水肿。

2.3预防凝血透析过程中密切观察动静脉压力变化，观察透析通路中有无血凝块；静脉压是否升高，血流量是否缓慢，血液的颜色是否有变化等，及时调整冲洗间隔时间和冲洗液量，防止血栓形成。

2.4一般护理保持室内安静、清洁，患者绝对卧床、制动，敷冰袋或戴冰帽，心电监护、吸氧，密切观察生命体征和意识、瞳孔反射及肢体末梢循环状态，警惕再出血征兆。

2.5生活及营养护理患者长期卧床，应加强皮肤护理，定期翻身、拍背，温水擦身，保持皮肤清洁。因患者均为慢性肾衰竭尿毒症期，需留置胃管以保证胃肠道营养，根据基础鼻饲营养液成分及输注方案，给予高蛋白高维生素营养液，限制水分摄入。遵循由少到多、由稀到稠的输注原则。为防止营养液的反流，输注时及输注后半小时适当抬高床头，同时观察患者呼吸、心率变化以及有无呛咳等情况的发生［3］。

2.6心理护理患者病情加重比较突然，给部分患者造成语言及机体障碍，加之长期血透、生活压力、社会因素等常导致不良情绪，部分患者表现出焦虑、抑郁［4］，应在护理上加强心理疏导，关心、体贴患者，稳定患者情绪，鼓励其积极配合治疗。

2.7并发症的预防

2.7.1 预防压疮：使用气垫床，建立翻身卡，每2h翻身拍背1次，严密观察骨隆突等处皮肤受压情况，保持皮肤的干燥、清洁和床单的干燥、平整。入选患者均无压疮发生。

2.7.2 预防尿路感染：入选患者均留置导尿，遵循无菌操作规范。0.5%碘伏溶液每日2次冲洗会阴部，每日膀胱冲洗。每周更换尿管，每天更换尿袋，保持尿管通畅，防止尿液反流，注意观察尿液的颜色及性状［3］。患者均未发生尿路感染。

2.7.3 预防坠积性肺炎：患者长期卧床易发生呼吸道感染。我们采取定时翻身拍背，鼓励患者锻炼有效咳嗽、深呼吸，促进痰液引流；同时加强口腔护理，喂食不易过快过饱，避免因呛咳、误食而导致吸入性肺炎。其中1例发生肺部感染，经抗感染治疗后很快好转。

2.8康复护理及健康教育大部分患者存在神经系统功能障碍，病情稳定后可采用物理康复手段改善循环，减轻肌肉挛缩，如被动按摩、针灸理疗，促进肢体运动功能恢复，同时注重语言功能锻炼。对于有脑出血危险因素患者，应告知患者及家属低盐低脂饮食，控制好血压，按时服用长效降压药物，监测血压变化，减少再出血的风险。

3 讨论

尿毒症患者并发脑出血的风险是肾功能正常而并发脑出血患者的5～10倍［5］，提示高血压是尿毒症血液透析患者并发脑出血的重要危险因素之一。除药物控制血压外，应用低钠透析可以减少血压波动，降低脑出血的发生率和病死率。现代透析技术取得显著提高，但仍不能完全纠正尿毒症患者的代谢紊乱和体内毒素水平。患者存在血小板功能障碍，如长期应用肝素则进一步破坏血小板凝聚功能，增加患者出血风险；且患者往往存在不同程度的动脉硬化，长期透析加速脑血管病变，透析过程中使用肝素会增加出血倾向。因此，对于尿毒症并发脑出血患者，透析中应采用无肝素化，同时严密观察再出血征象，及时明确诊断，早期治疗。本组患者采用无肝素血液透析仅1例因出血加重导致死亡。采用合理的护理措施，护理重点在于评估病情，监测生命体征变化，注重生活、心理护理，预防可能出现的并发症。病情稳定后可采取适当的康复训练和治疗，出院后继续做好健康教育和心理疏导，控制高血压等动脉硬化的危险因素，减少再次出血的风险，稳定情绪，增强患者的康复信心。本组中10例患者通过以上合理的透析和护理干预措施，自理能力、语言能力都有不同程度的提高，明显改善了患者的生活质量。

［1］邓耀芳，黄丹丹，黄国敏，等 .脑出血后二次出血的相关因素分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2014，18（17）：68－69.

［2］江春红，汤建明，沈海花 .尿毒症维持性血液透析患者护理［J］.吉林医学，2012，33（28）：6 227.

［3］范晓江，贾孝芳.3例血液透析并发脑桥中央髓鞘溶解症的护理［J］.中华护理杂志，2008，43（8）：711－712.

［4］Kimmel PL，Peterson RA，Weihs KL，et al.Multiple measurements of depression predict mortality in a langitudinal study of chronic hemodialysis patients［J］.Kidney Int，2000，57（5）：2 093－2 098.

［5］Seliger SL，Gillen DL，Tirschwell D，et al.Risk factors for incident stroke among patients with end－stage renal disease［J］.J Am Soc Nephrol，2003，14（10）：2 623.