预见性护理在腹腔镜下胆道镜保胆取石术中的应用

杜萍 俞芳琴 郁美芳 鲁家贤 胡德扬

预见性护理在腹腔镜下胆道镜保胆取石术中的应用

杜萍 俞芳琴 郁美芳 鲁家贤 胡德扬

胆囊结石是普外科常见疾病，大部分患者无明显临床表现；而当本病急性发作时，患者可出现恶心、呕吐、发热等症状，甚至会给患者带来难以忍受的痛苦[1]。开腹胆囊切除术是治疗胆囊结石的传统手段，疗效确切，但手术并发症多，患者术后恢复慢。随着腹腔镜的推广应用，具有微创、患者痛苦小、可保留胆囊等优势的腹腔镜下胆道镜保胆取石术受到了越来越多外科医生的肯定。我院近年来在实施这一手术时对患者采取了围术期预见性护理，取得了较好的效果，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2013年11月至2014年4月在我院行腹腔镜下胆道镜保胆取石术的胆囊结石患者110例，其中男69例，女41例；年龄26～69岁，平均（48.1±8.6）岁；病程2个月～9年，平均4.8年；其中胆固醇结石38例，胆色素结石39例，混合性结石33例。

1.2 手术及术后治疗方法 患者全身麻醉后消毒皮肤；建立气腹，在脐部插入腹腔镜，探查胆囊位置，判断是否出现内漏、粘连等；用注射器于胆囊底部预切口处进行穿刺，抽出胆汁；在底部切口处置入胆道镜，观察胆囊内结石情况，将结石逐个取出；取净结石后，双重锁边缝合切口。术后口服熊去氧胆酸胶囊（德国Dr. Falk Pharma GmaH公司产品，0.25g×25粒），1粒/次，1次/d，以预防结石复发；每隔3个月复查彩色超声1次。

1.3 结果 本组患者均术程顺利，临床疗效有效率为90.9%（术后症状及体征完全或基本消失，未发生或发生轻度感染及并发症），其中术后出现胆道出血1例，胆漏1例，肺部感染3例，经积极治疗及护理，患者均治愈。

2 护理

2.2.1 心理护理 患者由于长期遭受病痛折磨，再加上对腹腔镜下胆道镜保胆取石术这些新技术缺乏了解，容易出现担忧、紧张、恐惧等心理，护理人员在术前进行预见性心理护理。患者入院后，介绍病室环境，责任医生信息；向患者讲解胆囊的功能，胆囊结石的成因；重点介绍腹腔镜下胆道镜保胆取石术的优势，介绍我院肝胆外科保胆取石术的技术团队，技术力量；向患者展示我科既往保胆取石术成功病友的各类结石标本，消除患者的顾虑，使其以积极、乐观的心态面对治疗[2]。本组患者经过积极的心理护理，患者紧张、恐惧心理缓解，情绪稳定。

2.2.2 术前准备 术前嘱患者少吃脂肪及固醇类食物；进行常规各项术前检查，特别是上腹部增强CT检查，以排除胆囊管及胆总管结石，如胆囊管、胆总管有结石，向患者做好解释工作，不能行保胆治疗；告知患者术前8～10h禁食，6～8h禁水，以免术中出现呕吐症状引起窒息或吸入性肺炎；嘱患者注意脐部卫生，用肥皂水定期清洗，完善皮肤试敏、麻醉等工作；备好手术的器械设备、显示系统及摄像系统、电子腹腔镜及纤维胆道镜，以及取石钳、取石网篮等。

2.2.3 术中护理 进入手术室后，护理人员再次核对患者信息，确保无误，掌握术前用药及手术用品；快速建立静脉通路并固定，安排患者处于手术体位，用约束带固定四肢，以患者感到舒适且利于手术为宜；术中调整好气腹压力，成人的气腹压力一般控制在15mmHg左右，年龄较大者控制在12mmHg，腹压太高会影响腹部内脏血流供应，引起缺血缺氧；术中暂时收回不用的器械，擦拭腹腔镜镜头，确保手术视野清晰[3]，保护好胆道镜；手术完成后，再次清点物品，尽量排净腹部二氧化碳气体，避免高碳酸血症。本组患者术中腹压控制良好，腹腔镜下视野清晰，术程顺利，无一例高碳酸血症发生。

2.2.4 术后病情观察 由于手术麻醉，因此在术后使患者保持去枕平卧位至完全清醒；清醒后采取半卧位，注意观察切口情况，是否有渗液、渗血现象；保持切口干燥、清洁，避免发生感染，术后24h去除切口敷贴[4]；观察患者意识、脉搏、呼吸、体温，并做好详细记录，若出现异常情况，立刻通知医生处理。本组患者术后有5例出现切口渗血情况，及时通知医生，处理后均病情平稳，无意外情况发生。

2.2.5 饮食护理 术后约12h患者肠胃蠕动恢复，可少量饮水；若患者未出现腹胀、腹痛等症状，则可在肛门恢复排气后给予患者流质、半流质饮食，并逐步过渡到普通饮食。保胆术后与胆囊切除患者饮食结构不一样，早期鼓励患者进食高脂肪饮食，促进胆囊收缩，利于排净术中残留的絮状物及泥沙样细小结石，促进胆囊功能恢复。

2.2.6 并发症预防 （1）出血：观察患者生命体征变化、腹痛情况，一旦有病情变化，立即通知医生；（2）胆漏：因患者胆囊底部切开取石，可吸收缝线缝合，有可能出现胆漏；若患者在术后出现持续性腹痛，且伴有局部腹膜刺激征，体温、血白细胞计数增高等现象，则考虑为胆漏可能[3]；（3）肺部感染：术后患者可能害怕疼痛而不敢用力咳嗽，易引发肺部感染，应鼓励患者咳嗽，保持呼吸道通畅，痰液黏稠时给予雾化吸入等护理。本组患者术后出现胆道出血1例，胆漏1例，肺部感染3例。出现胆道出血或胆漏的患者被及时发现，通知医生，经保守治疗后治愈；对于3例肺部感染患者，护理人员鼓励患者咳嗽，予拍背、雾化吸入，鼓励早期下床活动等，配合抗生素使用均治愈。

2.2.7 出院指导 胆囊结石多因患者生活、饮食不规律等因素引起，因此指导患者出院后继续保持良好的作息习惯，自觉调整饮食结构，多吃高维生素食物。术后长期服用熊去氧胆酸胶囊以预防结石复发，叮嘱患者每隔3个月回医院复查彩色超声1次。

3 讨论

胆囊是重要的人体器官，具有浓缩、贮藏、排泄胆汁的功能，胆囊黏膜还可分泌IgA抗体，对胆道与大肠、小肠免疫系统具有重要的作用[5]。胆囊结石在临床上并不少见，若无手术适应证则可进行对症支持治疗，但若本病处于急性期则进展迅速，并伴有腹痛、发热、寒颤、黄疸等表现，患者痛苦不堪。随着社会的发展，人们的生活质量明显提高，丧失器官引起的精神伤害远大于丧失器官本身的生理损伤。因此越来越多的患者倾向于损伤少、痛苦小的微创保胆手术。

预见性护理是指护理人员根据患者的具体病情及需要进行综合分析，从患者入院到出院全过程进行人性化关怀。腹腔镜下胆道镜保胆取石术虽优点明显，但毕竟也是一项有创操作，加上患者对术式的不理解，容易产生恐惧、紧张、焦虑等心理；再加上患者机体本就存在的病患，极可能引起呼吸、循环系统功能紊乱，增加手术风险。随着护理理念的进步，预见性护理在护理工作中的应用不再局限于“技术操作”，而是强调对患者的人文关怀，对可能出现的问题的预见性分析。术前进行预见性心理护理，使患者消除对保胆手术的认识误区，了解保留胆囊的益处；介绍我科腹腔镜下胆道镜保胆取石术的技术力量，使患者放松心情。预见性术前、术中护理，术前备好各项手术器械，术中配合密切，术后预见性饮食护理、出院指导，使患者保持良好的饮食习惯，调整饮食结构，定期复查。本组患者的护理满意度为92.7%。

本组老年患者较多，除心理上的不良情绪外，还伴有多种慢性疾病，临床表现不典型，病程较长，术后发生并发症的风险较高，因而存在一定的护理难度。因此我们还重点加强了对几种疾病的预见性护理：（1）糖尿病护理：术前做好血糖监测，并使用胰岛素泵来控制血糖，也可给予降糖药物口服，术后给予胰岛素皮下注射，并合理搭配饮食，将血糖控制在7.8mmol/L以下；（2）心血管疾病护理：心血管疾病患者本身血管壁条件就不好，再加上一些抗凝药物的使用，可能造成患者术后出血；因此在术后48h内，密切观察患者心电图、血压、呼吸等，固定好腹腔引流管，防止引流管出现脱落、打折、扭曲等问题，若引流液异常则立即通知医师；此外控制好输液速度，避免发生肺水肿[6]；（3）呼吸系统护理：老年患者咽喉部多脂肪堆积，麻醉后肌肉松弛易引起深睡后舌后坠，导致呼吸道梗阻，因此在患者麻醉作用消失后改为半卧位，以利于呼吸，减少腹部切口张力；鼓励患者咳嗽，必要时拍背排痰，防止发生坠积性肺炎。

4 小结

腹腔下胆道镜保胆取石术是我院开展的一项新技术、新项目；应用预见性护理，包括心理护理、术前准备、术中护理、术后病情观察、饮食护理、并发症预防、出院指导等，为患者顺利完成手术提供保障，加快患者术后恢复，患者对护理满意度高；预见性护理值得在临床中推广应用。

[1]王坚,王昊陆,李可为．胆囊结石治疗策略的争论与选择:胆囊切除还是保胆取石[J]．中国实用外科杂志,2011,31(1):44-46．

[2]詹海涛,李炎铭．保胆取石中输尿管镜联合钬激光治疗胆囊管结石临床研究[J]．中国社区医师(医学专业),2010,12(35):108-109．

[3]Mad acsy L,Fejes R,KurucsaiG,et al．Characterization of functiona l biliary pain and dyspep tic symp toms in patients with sphincter of Odd idysfunction:effect of pap illotom y[J]．World J Gastroenterol,2006,12(42):6850-6856．

[4]刘益民,闫耀生,王程远,等．腹腔镜辅助胆道镜下微创保胆取石(息肉)术128例报告[J]．中国实用医药,2010,5(26):82-84．

[5]陈安平,山长星,郭鑫,等．全腹腔镜下保胆取石即时缝合术367例报道[J]．中华腔镜外科杂志(电子版),2011,4(1):46-49．

[6]杨华．临床护理路径在腔镜下胆总管切开取石T管引流术中的应用[J]．齐鲁护理杂志,2011,17(23):67-68．

（本文编辑：李媚）

《浙江医学》“病例讨论”栏目征稿

根据广大读者的建议，本刊自2010年第7期起开辟“病例讨论”栏目，论文结构分为“病例摘要”和“讨论”两部分，以期通过对疑难、复杂或罕见病例的介绍和讨论，交流临床工作经验，帮助广大临床医师掌握科学的临床思维方式，提高各专科和多学科的综合分析判断能力，进而提高医疗水平。现特向广大临床医师征集相关病例，具体要求如下。

1病例选择 （1）疑难病例，特别是涉及多学科、多领域的疑难病例；（2）诊断明确，但病情危重和（或）治疗棘手的病例；（3）临床较罕见的病例。以上病例均需最终获得明确诊断或成功治疗，且临床资料齐全，并能提供实验室、影像学和（或）病理确诊依据。

2写作格式和要求（1）病历摘要：分段叙述患者的简要病史（包括主诉、现病史、既往史等）、入院后体检情况、辅助检查结果、入院后治疗方案及病情变化等内容；（2）讨论：分段记录各级或各科或各院医师对该病例的特点、诊断、鉴别诊断、进一步辅助检查和治疗方案等方面的分析，若为罕见病，则需介绍目前国内外关于该病诊治方面的最新进展；（3）列出相关的国内外主要参考文献；（4）全文字数在3 000字左右。

3投稿注意事项 投稿时请务必在稿件末页留下第一作者手机号码和电子邮箱地址，同时附上单位证明（证明该病例所有资料属实，无一稿两投，无涉及保密等情况）。

本刊编辑部

2014-12-31）

绍兴市科技计划项目（2012D10051）

312030 绍兴市柯桥区中医医院肝胆外科

杜萍，E-mail：1274497621@qq.com