腰蛛网膜下腔引流治疗外伤性硬膜下积液疗效分析

郭子泉 王文斌 周敏

腰蛛网膜下腔引流治疗外伤性硬膜下积液疗效分析

郭子泉 王文斌 周敏

外伤性硬膜下积液（TSH）是颅脑损伤的常见并发症，发生率约为5%[1]。目前临床上对于TSH尚无公认的最佳治疗策略，颅骨钻孔外引流术被认为是首选的方法。我科近年来对诊断为TSH的患者行腰蛛网膜下腔引流术治疗，并取得了较满意的效果，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2008年1月至2014年1月诊断为TSH并行腰蛛网膜下腔引流术治疗的患者30例为实验组，并在同期行颅骨钻孔外引流术治疗的患者中筛选出30例作为对照组。实验组男21例，女9例，年龄12～76岁，平均（54.7±12.4）岁；对照组男23例，女7例，年龄14～78岁，平均（59.1±15.8）岁。实验组车祸伤17例、高处坠落伤及跌伤11例、打击伤2例；对照组车祸伤19例、高处坠落伤及跌伤8例、打击伤3例。患者纳入标准：（1）颅脑损伤后CT检查显示颅骨内板下新月形均匀低密度区，密度与脑脊液相似，无增强表现。（2）采用颅骨钻孔外引流术或腰蛛网膜下腔引流术治疗。（3）排除由于开颅手术、感染或其他原因引起硬膜下积液的患者。所有患者均为轻型或中型闭合性颅脑损伤，且均属于进展型，即CT动态观察积液逐渐增多，且脑受压或相应的临床症状逐渐加重者。两组患者平均年龄、积液量、格拉斯哥昏迷评分（GCS）、术前颅内压水平、受伤至手术时间间隔均无统计学差异（均P＞0.05），见表1。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法 实验组患者按常规腰椎穿刺术准备，于L3～4或L2～3椎间隙进针，进针深度约3～6cm，见脑脊液流出后将直径1mm的引流管通过套管针向患者足端腰蛛网膜下腔置入，置入深度约6～12cm，引流管另一端接一次性颅脑外引流装置。术毕将引流管缝合固定于背部皮肤上，包扎穿刺点。对照组在基础麻醉加局部麻醉下行患侧头皮小切口，颅骨钻孔，电凝止血并切开硬脑膜，置入引流管，接颅脑外引流器，逐层缝合头皮，包扎后结束手术。

1.2.2 引流控制 借助于外引流装置的防逆流功能，运用刻度标识，设定高于引流平面7～15cm即开始引流。引流速度通过引流管道控制装置调节，约2～3滴/min，8ml/h，总引流量约200m l/d。本组引流量80～350ml/d。

1.2.3 术后治疗 两组患者术后治疗基本相同，即卧床休息，控制颅内压，少用或不用强力脱水剂，增加补液量，适当提高血压，促进脑组织复位。常规预防性应用抗生素。

1.2.4 观察指标及拔管指征 每日观察引流管通畅情况，引流液性状及引流量，预防感染并注意观察患者生命体征。所有患者术后3d及拔管前均复查头颅CT，拔管后继续动态观察以上指标。拔管指征为患者临床症状改善，头颅CT提示积液消失或减少。所有患者均于置管术后2周内拔管，大多于术后7～10d拔管。对积液未完全吸收的出院患者，告知本人及家属仍有形成慢性硬膜下血肿的可能，应每3～4周复查一次头颅CT。

1.2.5 疗效评价 所有患者均获随访，随访时间3个月～4年。随访方式主要是定期门诊随诊及上门随访。疗效评价分级如下：治愈：临床症状消失，头颅CT提示积液消失，无复发；有效：临床症状好转，头颅CT提示积液减少保持稳定；无效：临床症状无改善或加重，头颅CT提示积液量不变或增加，及演变为慢性硬膜下血肿。总有效率=（治愈患者数+有效患者数）/患者总数×100%。

1.3 统计学处理 应用SPSS 16.0统计软件，计量资料以表示，配对样本组间比较采用配对t检验。计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

实验组患者治愈15例、有效13例、无效2例，总有效率93.3%；对照组治愈7例、有效15例、无效8例，总有效率73.3%，两组总有效率比较有统计学差异（χ2= 7.968，P＜0.05）。实验组主要并发症为低颅内压1例、情感淡漠2例，并发症发生率10.0%；对照组并发症为颅内积气2例、颅内感染1例、情感淡漠2例、低颅内压1例，并发症发生率20.0%，两组并发症发生率也有统计学差异（χ2=7.780，P＜0.05）。

3 讨论

TSH诊断并不困难，而且手术方式多样，但要选择一种既能引流积液，又能避免脑组织继发性损害的手术方式在临床上有一定的困难[2]。既往对TSH手术治疗疗效的报道大多缺乏对照比较，说明随机分组研究比较困难。本研究中，筛选出平均年龄、GCS、积液量及部位、受伤至手术时间间隔、术前颅内压水平等方面与实验组相匹配的患者为对照组，对两组患者进行回顾性研究，以弥补既往研究的不足，使研究趋于合理。

虽然硬膜下腔-腹腔分流术对TSH的治疗效果比较确切，但因为硬膜下积液蛋白含量高，易致分流管阻塞，故硬膜下腔-腹腔分流术并非硬膜下积液治疗的首选[3]。目前临床上对于症状性硬膜下积液比较公认的首选术式是颅骨钻孔外引流术，该术式可在紧急情况下采用，可有效解除脑组织受压。其缺点是拔管时间不易控制，且可能发生颅内感染、气颅、脑组织损伤和出血等并发症，甚至导致患者死亡。而腰大池持续引流技术已在很多的神经外科领域发挥重要作用，而且创伤小，操作简单，安全性也已经得到很多方面的论证[4]。本研究显示与颅骨钻孔外引流术相比，腰蛛网膜下腔引流术治疗TSH疗效好，并发症少。腰蛛网膜下腔引流手术治疗TSH的可能机制包括持续引流脑脊液，保持脑脊液循环通畅，使颅内压控制在较低水平，促进硬膜下积液吸收等[5]。考虑到GCS很大程度上取决于原发性颅脑损伤的程度，故GCS不能作为评定患者是否需要手术治疗的标准[6]。而已有研究证实，颅内压监测在颅脑损伤救治中有极大的应用价值[7]。在颅内压监测下进行硬膜下腔引流及腰大池持续引流，可有效避免颅内压过低导致颅内出血或颅内压过高导致脑疝，大大提高手术的安全性[8]。

笔者对腰蛛网膜下腔引流术治疗TSH的体会如下：积液量＜30m l，但临床症状明显，或短期内积液量明显增加的患者，应积极手术治疗，因为其仍然可能转化为慢性硬膜下血肿。积液量≥30ml，中线结构移位＞5mm者也应手术治疗。现有资料尚未明确颅内压高于何值为腰椎穿刺的禁忌证，本研究中笔者观察到积液量＜60m l，中线结构无移位，颅内压＜270mmH2O的患者采用腰蛛网膜下腔引流治疗相对安全，引流时间7～10d，最多可达2周。其中颅内压较高，受伤至手术时间间隔较短的患者疗效较好，颅内压较高患者容易发生脑膨出，引流治疗后能够明显改善患者症状体征，而尽早手术，局部假膜尚未形成，有利于顺畅引流。

综上所述，腰蛛网膜下腔引流术治疗TSH疗效可靠，操作简单，安全性好，适合在基层医院推广。

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2015-01-12）

（本文编辑：胥昀）

571400 琼海市人民医院神经外科