尼莫地平联合电针治疗破裂动脉瘤术后脑血管痉挛的临床观察

徐龙彪 赵明 潘柏林 韦超 郭宣明 吴天涯

尼莫地平联合电针治疗破裂动脉瘤术后脑血管痉挛的临床观察

徐龙彪 赵明 潘柏林 韦超 郭宣明 吴天涯

自发性蛛网膜下腔出血（SAH）是临床上常见的急重症之一，其发病率约为4～10/10万人年，病死率约为50%，1/3的存活者生活不能自理[1]。SAH中约80%是颅内动脉瘤破裂所致[2]，因此，动脉瘤性SAH（aSAH）属于常见的严重疾病。脑血管痉挛（CVS）是破裂动脉瘤术后常见的严重并发症之一，患病率达70%，其中17%～40%的患者将并发神经功能障碍[3]，因此，如何防治破裂动脉瘤术后CVS已成为神经外科研究的热点和难点之一。

目前临床上广泛应用尼莫地平预防和治疗CVS，其疗效已得到公认。但随着剂量的增大，患者出现消化系统和神经系统的不良反应也相应增加，甚至极个别患者还会出现血液系统并发症如血小板减少症等，即尼莫地平的不良反应发生率呈剂量相关性[4]。为进一步有效防治CVS，本研究以尼莫地平为对照，探讨尼莫地平联合电针对破裂动脉瘤术后CVS的疗效，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2012年1月至2014年12月在本院神经外科一病区住院的破裂动脉瘤术后CVS患者作为研究对象。按照纳入标准选取符合条件的60例患者，研究过程中严格遵照排除、剔除、脱落和中止实验标准，将60例患者按照随机数字表法分为尼莫地平联合电针组（联合组）30例和尼莫地平常规组（常规组）30例。联合组男17例，女13例，年龄47～77岁，平均（68.80±8.02）岁；常规组男16例，女14例，年龄49～75岁，平均（64.33±6.64）岁。两组患者年龄、性别分布均无统计学差异（P=0.780、0.795），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 破裂颅内动脉瘤术后的诊断 所有患者均经头颅CT明确颅内出血，经数字减影血管造影（DSA）和（或）CT血管造影（CTA）确诊为颅内动脉瘤，经开颅手术行夹闭、塑形或介入栓塞治疗。

1.2.2 CVS的诊断[5]符合以下两项即可诊断为CVS：（1）意识障碍呈波动性或进行性加重；（2）局部症状体征出现或加重；（3）CT或MRI提示出现新脑梗死灶，并排除脑出血，水电解质平衡紊乱；（4）经颅多普勒（TCD）诊断CVS标准：TCD检测大脑中动脉（MCA）平均血流速度＞120cm/s为CVS。

1.3 治疗方法

1.3.1 基础治疗 60例患者均行动脉瘤夹闭、塑形或介入栓塞手术，术后根据病情予以卧床休息、吸氧、心电监护、保持呼吸道通畅及有效灌注压、控制颅内压、预防脑水肿、营养神经、纠正水电解质及酸碱失衡等治疗，必要时防治感染及应激性溃疡的发生。

1.3.2 分组治疗

1.3.2.1 常规组 术后即刻应用尼莫地平注射液（德国拜耳公司产品，生产批号：961002）持续静脉微泵注射，体重＜70kg或血压不稳定的患者起始剂量为0.5mg/h，2h后可增加至1mg/h；体重≥70kg的患者起始剂量为1mg/h，2h后可增加至2mg/h，而后根据CVS的程度追加剂量，疗程共14d[6]。

1.3.2.2 联合组 在尼莫地平（尼莫地平注射液生产厂家及批号同常规组）治疗的基础上，加用电针疗法，选用百会、风池（两侧）、下关（两侧）3组穴位。电针为30号0.5寸毫针（中国苏州医疗器械有限公司产品），外接电针治疗仪。输出波使用疏密波，输出频率为15Hz，电流强度为耐受量，每次治疗时间为30min，1次/d，急诊手术患者可加至2次/d，疗程也为14d。

1.4 观察指标 观察并比较两组患者治疗前及治疗1、3、7、14d后的MCA血流速度，以及治疗前、治疗14d后的格拉斯哥昏迷评分（GCS）。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件，计量资料采用表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，不符合正态分布的资料，采用Wilcoxon符号秩和检验；两组间比较采用成组t检验，不符合正态分布和方差齐性的资料和等级资料，采用Wilcoxon检验和Mann-Whitney U检验。计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后MCA血流速度比较 治疗前两组患者MCA血流速度无统计学差异（P=0.683）。治疗1、3、7、14d后，联合组MCA血流速度改善情况均优于常规组（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前后MCA血流速度比较（cm/s）

2.2 两组患者治疗前后GCS比较 两组患者治疗前GCS无统计学差异（P=0.767），治疗14d后联合组患者GCS改善较常规组明显（P=0.002），见表2。

表2 两组患者治疗前后GCS比较（分）

3 讨论

aSAH是神经外科临床上常见的急重症之一，常由颅内动脉瘤破裂所致，而作为破裂动脉瘤患者术后常见的严重并发症之一，CVS常常并发神经功能障碍，如何防治CVS一直是困扰神经外科医师的一个难题。

aSAH术后所致的CVS发生率约为20%～80%，其中症状性CVS的发生率10%～50%。在脑血管疾病介入治疗过程中CVS的发生率约为17%～60%。以一氧化氮（NO）和内皮素（ET）为代表的血管舒张/收缩物质平衡失调，则可能导致血管内皮功能障碍，引起大量炎性介质如IL-1、TNF-α等发生瀑布样级联释放[7]。另外细胞凋亡也与CVS发生相关，研究报道aSAH患者基底动脉内皮细胞凋亡明显，细胞中有大量Fas表达[8]。血管舒张/收缩物质平衡失调以及细胞凋亡等因素可导致血管壁平滑肌细胞内钙离子功能受到一定程度的损伤，同时血管壁发生一系列炎性反应，最后导致血管平滑肌收缩功能发生紊乱，引起CVS的发生。

aSAH属于祖国医学“中风”范畴，且为“中风”之危重之症。患者年老体衰，致使机体阴阳失调，肝肾日益阴虚，无以制阳，肝阳暴亢，日久化风，气血逆乱，挟火挟痰，痰热互结，风阳夹痰而横窜经络，上犯于脑，导致血不循常道，反溢于脑脉外。在急性期虽有本虚，但应根据“急则治其标”的原则，治疗上以平肝熄风、清热涤痰，醒神开窍等法为主[9]。葛建伟等[10]选取百会、风池为主穴针刺治疗破裂动脉瘤栓塞术后CVS。头为“清阳之府”，百会穴位居头部，两耳尖连线的中点处，为督脉要穴，为诸阳之会，能贯通诸阳各经，可泻诸阳之气，平肝降火，通督醒脑。百会穴的浅表分布了枕大神经额神经分支等神经和血管，深层为旁中央小叶附近运动区，针刺百会穴可引起神经和骨膜效应，从而影响和改善神经系统功能。风池为足少阳胆经与阳维脉的交会穴，有祛风活血，通络止痛，调和气血之功。风池穴深层为颈夹肌分布处，有枕小神经、枕动静脉分支等神经、血管附着，针刺风池穴可降低颅内动脉血流速度，增加脑动脉血流量，改善脑组织的能量代谢，调节脑血管的收缩与舒张功能平衡调节系统[11]。故本研究选取百会、风池二穴，以泻法为主，针刺可以起到祛风通络止痛、调和气血、醒脑开窍的功效。本研究结果提示在患者病情平稳且安全的情况下尽早采用针刺治疗，可以明显改善破裂动脉瘤栓塞术后患者的动脉血流速度和GCS，这为临床治疗aSAH后CVS提供了一条新的途径[12]。

尼莫地平属于钙离子拮抗剂，在临床上运用较多，对CVS具有较好的疗效[13]，但随着剂量的增大可出现一系列不良反应，如恶心、呕吐、腹痛、头晕、低血压甚至休克等，甚至有极个别患者可能出现血液系统并发症如血小板减少症等，而且这些不良反应发生率随着尼莫地平剂量的增加而增加，寻找新的治疗方法和药物对临床治疗CVS意义重大。电针疗法是中医的特色疗法之一，用于CVS恢复期治疗疗效较为明确，现已被广大患者及医生所接受，但是否可以用于CVS急性期的治疗，目前临床上还未形成统一认识。电针是利用针和电两种刺激，激发并调整经络之气以防治疾病的一种方法。其优点在于在毫针刺入腧穴“得气”的基础上，再加以接近人体生物电的微量电流的治疗作用，从而达到提高临床疗效的目的。Biondi等[14]研究报道，电针治疗可以通过影响酶的活性等途径，调节神经系统功能，并证实电针结合药物治疗，具有优势互补的特点，可使药物疗效极大提高。本研究发现电针加尼莫地平的治疗效果明显优于单独使用尼莫地平，电针治疗对CVS具有较强的干预和控制作用，除了治疗前和治疗后各指标有统计学差异外，而且还能有效缓解CVS的高峰，这在临床上对降低患者致死、致残率和改善预后有非常重要的意义，有学者认为这可能是尼莫地平联合电针治疗CVS效果显著的机制之一[15]。

综上所述，本研究结果表明，与常规使用尼莫地平治疗相比，电针辅助尼莫地平治疗CVS效果较为明显，能改善患者的相关临床症状，值得在临床上推广应用。

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2015-03-06）

（本文编辑：胥昀）

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