颅脑损伤术后并发精神障碍46例临床分析

戴备强 蒋小杰 卢峰 袁平

颅脑损伤术后并发精神障碍46例临床分析

戴备强 蒋小杰 卢峰 袁平

颅脑损伤术后早期或恢复期出现精神障碍的患者在临床上并不少见，神经外科医师往往只注重对颅脑损伤的治疗而忽视对精神障碍的治疗，导致患者病情恢复和生活质量受到一定影响，而目前相关研究报道也不多，因此临床上必须引起足够重视，本研究总结分析了近年来颅脑损伤术后出现精神障碍患者的诊治情况，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般情况 我院2008年1月至2013年12月颅脑损伤术后出现精神障碍的患者共46例，其中男36例，女10例；年龄16～78岁，平均（39.0±2.2）岁。本组患者伤前均无精神病史及精神病家族史。受伤原因：车祸伤30例、坠落伤7例、打击伤5例、跌倒摔伤4例。入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）13～15分2例、9～12分14例、5～8分26例、3～5分4例。

1.2 精神障碍临床表现 46例患者均在术后早期或康复期出现精神障碍，包括以下类型：（1）躁狂型20例，表现为躁动、兴奋、易怒、言语增多、自控能力下降，伴有一定的攻击行为；（2）抑郁型15例，表现为少语、过分忧虑、情绪不稳定、对人和事漠不关心；（3）类精神分裂型6例，表现为幻听、幻视、幻嗅、被害妄想、行为怪异等；（4）痴呆样型5例，表现为记忆力、理解力障碍、注意力不集中、定向力差或丧失等。术后1周内出现精神障碍22例，2周内出现18例，3周后出现6例。

1.3 治疗方法 本组46例患者除2例行颅骨钻孔闭锁引流术外，其余44例入院时均行开颅手术治疗，其中额部手术17例、颞部手术11例、额颞部去大骨瓣减压术12例、枕部及后颅窝手术4例。术后均予以脱水、抗感染、抗癫痫、糖皮质激素、神经营养及维持水电解质平衡等治疗。患者清醒后根据精神障碍的临床表现给予不同的药物治疗。躁狂型患者的治疗原则是控制躁狂症状，首先使用注射剂如氟哌啶醇5mg、氯丙嗪25mg等，在总量控制的情况下可酌情反复使用；病情平稳后改用口服制剂奥氮平片5～10mg/d。抑郁型患者可口服舍曲林片50mg/d或西酞普兰片20mg/d。类精神分裂型患者中合作者可口服利培酮片1～2mg/d或奥氮平片5～10mg/d，不合作者则参考躁狂型的治疗。痴呆样型患者予口服阿普唑仑片0.8～1.6mg/d。根据精神障碍的严重程度调整药物剂量及用药时间。其他辅助治疗包括高压氧治疗、心理治疗、理疗、针灸等。

1.4 疗效判定 疗效判定参照有关精神病疗效判断标准[1]。痊愈：精神症状消失，生活自理，恢复以前工作；显效：精神症状大部分消失，生活基本自理，能上班工作；好转：精神症状部分消失，在督促下能完成工作及生活自理；无效：精神症状无改善，生活不能自理。

1.5 结果 本组患者均在出院后3～6个月门诊复查，其中痊愈33例、显效8例、好转4例、无效1例。1例合并脑干挫伤患者随访6个月仍有痴呆样型精神障碍。

2 讨论

颅脑损伤术后出现的精神障碍在颅脑损伤的并发症中较为常见，而且症状多样。文献报道，颅脑损伤后精神障碍可能是由社会心理因素及外伤器质性因素共同发挥作用所致[2]，而且颅脑损伤越重，患者精神障碍越明显。这种现象可能与颅脑损伤时脑细胞缺血、缺氧，脑干网状结构及皮质层各部位突触连接的完整性受到破坏有关，从而造成相应部位的脑功能障碍。损伤越重，功能整合越差，出现精神障碍越明显，尤其在额中后回后部、颞叶边缘系统、胼胝体等情感部位的损伤中更易发生。如脑挫裂伤、血肿引起脑组织缺血、缺氧、坏死、水肿等，可导致自由基产生，从而加重或诱发精神障碍。本研究发现，患者术前昏迷程度越深，局部脑细胞血供越差，缺氧越严重，精神障碍出现越早，但是意识障碍及其持续的时间不一定与精神障碍的程度平行[3]。笔者还发现，患者术前意识障碍发生的快慢与术后精神障碍出现的早晚有关，意识障碍出现越快的患者，术后发生精神障碍越早，持续时间也越长。目前多数研究表明额颞叶与颅脑损伤后精神障碍有密切关系，额叶受损表现为人格改变，情感异常；颞叶受损多表现为神志模糊，遗忘，或出现幻觉、妄想或癫痫发作。Robinson等[4]认为，抑郁的创伤部位为左颞叶底部皮层且范围较广泛，额叶眶面受损常有人格改变，表现为欣慰感、成人行为幼稚化，故额颞叶受累多导致躁狂或抑郁症状。Berthier等[5]发现，额颞叶皮质的损伤容易出现强迫症状，同时还可出现其他精神障碍，如抑郁，焦虑、情感暴发等。阮善平等[6]发现，颅脑损伤中精神障碍常继发于额颞叶损伤，其中额叶占30.0%，颞叶占45.0%。本研究中额颞叶损伤患者共40例，占87.0%，其它部位则较少见，这与文献报道相似。笔者认为，颅脑损伤术后精神障碍，特别是躁狂型和抑郁型精神障碍主要与额叶、颞叶以及额颞叶损伤有关，而脑干损伤后精神障碍则以抑郁型和痴呆型为主。

颅脑损伤后精神障碍的处理应强调早期预防、早期发现、早期治疗。主要依据精神障碍的类型选择相应药物，药物剂量宜从小剂量开始，以能控制症状为宜，症状消失后应减量或停药。对于躁狂型，精神分裂样表现的患者首选各种新型抗精神病药物，剂量要低于精神分裂症的治疗剂量。抑郁型患者需要应用抗抑郁药物，因为绝大部分抗抑郁药物一般起效时间需要2周，因此治疗疗程应足够。痴呆状态的患者予以药物对症处理，但对痴呆改善效果不明显。总之，对于颅脑损伤伴有精神障碍的患者，应根据患者的症状进行个体化治疗，无论在药物的选择上，还是剂量的掌握上，都与治疗重性精神病有很大的不同。同时需要注意药物的不良反应，定期复查肝、肾功能及血常规。

高压氧治疗是目前治疗颅脑损伤的重要手段，其对颅脑损伤本身和精神障碍的疗效都较为肯定。高压氧治疗促进神经系统恢复的机制为：（1）高压氧环境下血液和组织中氧分压明显升高，增加了氧向脑细胞的扩散；（2）抑制脑组织中氧自由基的产生，保护细胞膜，减轻脑水肿；（3）阻断钙离子通道异常开放，促进脑组织功能的恢复，利于精神障碍的改善；（4）增加了脑干和网状激活系统的供血量，刺激上行网状系统，有利于精神障碍的改善。正如国内学者研究一样，本研究也发现，高压氧治疗不仅能够加快患者颅脑损伤的好转，也能促使精神障碍症状改善[7-8]。

综上所述，颅脑损伤术后精神障碍的出现是一个不容忽视的问题，神经外科医师在治疗颅脑器质性损伤的同时，应根据精神障碍的不同表现合理选用抗精神病药物，以尽量减少精神残疾的发生。一般认为，颅脑损伤合并精神障碍预后较好，经积极治疗，1～3个月多能恢复，且较少复发。

[1]杜春秀．颅脑损伤后精神障碍病人的护理[J]．医学理论与实践,2011,24（23）:2853-2854．

[2]倪跃先,李尤拉．关于《中国精神障碍分类与诊断标准第三版》的几点不同看法[J]．中华精神科杂志,2003,36(2):126-127．

[3]张浚,钟天安,许亦群,等．住院重型颅脑损伤患者的精神障碍分析[J]．中国心理卫生杂志,2002,16(7):474-475．

[4]Rob inson R G,Boston J D,Starkstein S E,et a l．Comparison of mania and dep ression after b rain in jury:causal fac tors[J]．Am J Psychiatry,1998,145(2):172-178．

[5]Berthier M L,Ku lisevsky J J,Gironell A,et al．Obsessive compulsive d isorder and traum atic b rain injury:behavioral,cognitive, and neuroim aging find ings[J]．Neuropsychiatry Neuropsycho l Behav Neurol,2001,14(1):23-31．

[6]阮善平,沈宏．颅脑损伤后精神障碍64例[J]．中华创伤杂志,2006, 22(9):712-713．

[7]王志明,李春坡,韩树生,等．高压氧综合治疗颅脑损伤精神障碍临床分析[J]．中华航海医学与高气压医学杂志,2001,8(2):112．

[8]赖婉玲,李晓燕,赖子建．高压氧辅助治疗颅脑损伤并发精神障碍40例[J]．中国临床康复,2004,8(22):4557．

2015-02-06）

（本文编辑：胥昀）

313300 安吉县人民医院神经外科