X-ForceTMU30高压球囊扩张术治疗输尿管狭窄42例

卢红荪 罗晓 陈戈明 沈柏华 孟宏舟

X-ForceTMU30高压球囊扩张术治疗输尿管狭窄42例

卢红荪 罗晓 陈戈明 沈柏华 孟宏舟

输尿管狭窄是泌尿外科常见疾病，为了探讨XForceTMU30高压球囊扩张术治疗输尿管狭窄的安全性及手术疗效，笔者回顾分析了近年来行X-ForceTMU30高压球囊扩张术治疗的良性输尿管狭窄患者的临床资料，现总结报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 2012年1月至2013年10月浙江大学附属第一医院泌尿外科应用X-ForceTMU30高压球囊扩张术治疗输尿管狭窄患者42例，其中男31例，女11例，年龄18～72岁，平均38.5岁。42例患者中22例为输尿管腔内钬激光碎石术后瘢痕狭窄；5例为肾盂输尿管连接部（UPJ）整形术后瘢痕狭窄；2例为先天性UPJ狭窄（UPJO）伴轻度肾积水；2例为肾移植术后输尿管膀胱再植口狭窄；4例为膀胱全切尿流改道后输尿管膀胱再植口狭窄；5例因输尿管上段结石嵌顿行经皮肾镜术（PCNL），术中发现结石周围输尿管合并炎性狭窄；2例患者输尿管中段结石，但输尿管膀胱壁段相对狭窄，输尿管镜不能进入输尿管。所有患者输尿管狭窄段均≤2.0cm；患侧肾功能存在，可以产生尿液，肾小球滤过率＞10ml/min。无输尿管腔外压迫引起的狭窄，如异位血管、腹膜后纤维化、盆腔放疗或输尿管附近肿瘤浸润等。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 明确输尿管狭窄病因，狭窄段长度，评估肾积水严重程度，并排除输尿管腔外压迫等因素导致的输尿管狭窄。完善常规术前检查，如果有尿路感染，必须先控制尿路感染。

1.2.2 手术步骤 根据患者输尿管的狭窄情况可选用截石位逆行输尿管镜下球囊扩张术，或俯卧位顺行经皮肾造瘘通道下球囊扩张术，留置斑马导丝或镍钛导丝困难的患者可采用斜仰卧位+截石位行顺逆行结合法球囊扩张术。手术关键在于使导丝顺利通过输尿管狭窄段，然后沿超滑导丝插入X-ForceTMU30高压球囊（美国Bard公司产品），在透视下定位球囊位置，定位明确后扩张输尿管狭窄段，保持扩张状态5min，扩张压力20～25个大气压，最后退出扩张球囊，留置双J管3～6个月。

1.3 随访 拔除双J管后，每3个月复查肾功能、泌尿系B超、逆行尿路造影及发射单光子计算机断层扫描仪（ECT）肾图及分肾功能检查。

1.4 疗效评价 临床疗效判定标准按文献[1]分为3级，以下列标准评估疗效：治愈：症状消失，B超及静脉肾盂造影（IVU）示输尿管狭窄及肾积水明显减轻；好转：症状基本消失或明显好转，B超及IVU示输尿管狭窄及肾积水有所减轻或长期随访肾积水无进一步加重；无效：症状无缓解或很快又重新出现，B超及IVU示输尿管狭窄及肾积水无减轻甚至加重。

2 结果

所有患者均手术顺利，无明显手术并发症。共随访3～24个月，其中治愈33例，占78.6%；好转5例，占11.9%；无效4例，占9.5%。无效的4例患者再次行开放性手术治疗。

3 讨论

输尿管狭窄是泌尿外科临床上的常见病，其原因主要分为：（1）先天性狭窄：其中以先天性UPJO最为常见；（2）炎症性狭窄：多见于结石嵌顿、炎性息肉导致输尿管局部发生炎症性狭窄；（3）医源性狭窄：如钬激光碎石术术后输尿管狭窄，膀胱全切回肠代膀胱或原位膀胱术后输尿管膀胱再植口狭窄，肾移植术后输尿管膀胱再植口狭窄等；（4）输尿管腔外压迫引起的狭窄：如异位血管压迫、腹膜后纤维化等腔外病因压迫输尿管导致的狭窄。持续输尿管狭窄将导致患者肾积水、肾功能损害，需要外科手术治疗。以往治疗多采用开放性手术治疗，但开放性手术创伤大、恢复慢，并且对于一些术后再狭窄的患者，再次手术时分离瘢痕困难。尤其是对于膀胱全切回肠代膀胱或原位膀胱术后输尿管膀胱再植口狭窄，或肾移植术后输尿管膀胱再植口狭窄的患者，再次手术会面临新的膀胱损伤，以及输尿管瘢痕切除后再次吻合困难等问题，再次开放性手术对泌尿外科医生是巨大的挑战，所以临床上一直在探索新的治疗方法。

随着腔内泌尿外科技术和设备的发展，近年来出现了输尿管球囊扩张术、输尿管镜下冷刀切开术、输尿管镜下钬激光内切开术等微创治疗方法。腔内治疗具有创伤少、并发症发生率低、患者住院时间短等优点[2-4]。而且，腔内治疗技术也在不断进步，例如对于UPJO的患者，腔内治疗最初被认为只适合于继发性UPJO，但长期的临床随访结果显示对于原发性的UPJO也能取得很好的治疗效果，成功率与继发性无统计学差异。Gupta等[5]对12年间行腔内肾盂切开术的401例患者进行回顾性分析，治疗总成功率为85.0%，原发性和继发性患者治疗成功率分别为82.0%和89.0%，这与其总结17篇文献报道的共1 164例腔内肾盂切开术的平均成功率相似，总成功率和原发性、继发性患者成功率分别为81.0%、83.0%和85.5%。而在腔内治疗的各种方法中，球囊扩张术操作简单，容易掌握，有利于在各级医院推广。

球囊扩张治疗输尿管狭窄的机制是使狭窄部纤维瘢痕断裂，狭窄段内径增大，从而使输尿管再通。随后尿路上皮爬行生长覆盖瘢痕组织，起到修复作用。甚至有学者提出只要导丝、导管能通过狭窄段，就应首选球囊扩张治疗[6]。根据临床经验及相关文献报道，笔者认为X-ForceTMU30高压球囊在以下情况均可适用：（1）先天性UPJO；（2）炎症性瘢痕狭窄；（3）输尿管膜性闭锁；（4）各种医源性输尿管狭窄；（5）术后继发或再发狭窄。通常要求输尿管狭窄段≤2.0cm，狭窄段＜1.0cm的患者可以首先行球囊扩张治疗，而狭窄段＜0.5cm的患者一次性扩张治疗成功率高。同时要求患侧肾可以产生尿液，肾小球滤过率＞10ml/min，否则将会影响尿路上皮的移行，导致手术效果不佳。而对于输尿管完全闭锁的患者，因置入导丝困难，容易导致术中输尿管穿孔，假道形成等并发症，需慎重选择。输尿管腔外压迫引起的狭窄，如异位血管、腹膜后纤维化、盆腔放疗或输尿管附近肿瘤浸润等，则是腔内手术的禁忌证。患侧肾功能差，肾小球滤过率＜10ml/min，或术前存在严重的泌尿系统感染，反复发作，应用抗生素难以完全控制的患者也不宜选择腔内治疗。另外，对于肾盂扩张明显的UPJO患者，腔内治疗的疗效要明显差于开放性或腹腔镜手术，选择时也需谨慎。

从手术技巧而言，只要有一定输尿管镜操作经验的医师都能容易地进行逆行输尿管镜下球囊扩张术；而能开展PCNL的医生则可以对一些逆行置入导丝失败的患者进行俯卧位经皮肾造瘘通道下球囊扩张术。对于狭窄段闭锁或输尿管扭曲明显的患者，留置斑马导丝或镍钛导丝困难，可采用斜仰卧位+截石位行顺逆行结合法球囊扩张术[7]，该手术关键在于使导丝顺利通过输尿管狭窄段。其中对于回肠代膀胱患者，应用输尿管软镜会有较大的帮助。对于常规的输尿管手术，术后通常留置双J管2～4周，主要起充分引流尿液、防止碎石及血块梗阻的作用。但对于X-ForceTMU30高压球囊扩张术治疗的患者，笔者建议留置双J管3～6个月。这时留置双J管目的是作内支架引流，保持切开输尿管的连续性，防止术后尿外渗、吻合口水肿、粘连和瘢痕组织再次挛缩狭窄。通常输尿管平滑肌间桥连接的愈合需要6周，而输尿管黏膜尿路上皮的爬行需要8周，瘢痕修复需要12周，胶原重塑需要24周，因此双J管的拔除至少应该在输尿管瘢痕修复完成后，如果维持到胶原重塑完成，则狭窄段更稳定，术后复发率将更低。也有学者报道，留置2根双J管，置入输尿管狭窄部后平行排列，2根管间间隙较大，可以形成有效的管周引流，而不仅是管腔内引流，从而能够更好地引流尿液；同时2根双J管还可以起到良好的支撑及扩张作用，减少再狭窄的发生[8]。但双J管植入术后部分患者会出现以尿频、尿急等膀胱刺激症状为主要表现的双J管综合征，多由于双J管膀胱端直接接触膀胱壁，刺激膀胱三角区或后尿道所致，选择合适长度的双J管有助于减少膀胱刺激症状的发生，口服解痉药物也有助于缓解症状[9]。

综上所述，输尿管球囊扩张术治疗输尿管狭窄操作简单快速，并发症少，可作为多数输尿管狭窄患者的初始治疗方法。即使治疗失败，也可以继行开放性手术弥补，而且不影响手术效果。输尿管狭窄时间长、肾积水重，患侧肾功能受损严重（＜总肾功能25.0%）的患者，应慎重选择球囊扩张治疗。而对于需肾盂整形的患者则不适于球囊扩张术。扩张治疗前应积极控制尿路感染，扩张后置入双J管是保证治疗效果的重要举措，双J管应至少留置6周以上。对于一些医源性损伤、手术后瘢痕形成所致的输尿管狭窄，如输尿管膀胱再植术后、肾移植术后或膀胱全切尿流改道术后所致的输尿管吻合口狭窄，二次开放性手术依然具有很大的挑战性，这时球囊扩张术就具有开放性手术所不可替代的优点。

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2014-08-05）

（本文编辑：胥昀）

310003 杭州，浙江大学附属第一医院泌尿外科（卢红荪、陈戈明、沈柏华、孟宏舟，卢红荪系桐乡市第一人民医院泌尿外科进修医师）；桐乡市第一人民医院泌尿外科（罗晓）