自发性冠状动脉夹层诊断及治疗进展

郭海平

自发性冠状动脉夹层诊断及治疗进展

郭海平

自发性冠状动脉夹层;诊断;治疗

自发性冠状动脉夹层(spontaneous coronary artery dissection,SCAD)是指冠状动脉内膜未经人为干预,自发地发生撕裂,或内膜下血肿形成,影响或阻断冠状动脉血流,又称原发性冠状动脉内膜撕裂,可表现为不稳定型心绞痛、急性心肌梗死,甚至猝死[1],是一种比较少见的心血管疾病,发病率低,但病死率高[2],若诊治不及时,48 h内死亡率高达50%,美国心脏协会(AHA)2006年报道本病年发病率为25/100万～30/ 100万,目前国内尚无详细统计资料。SCAD过去主要在尸检中偶然发现[3],近年随着介入技术的不断发展与应用,临床工作中其病例数及检出率明显增加,多数见于无冠心病危险因素的妇女[1]。

1 病因及发病机制

SCAD的发病机制尚未明确,目前认为存在以下几方面原因:

1.1 妊娠与围产期 妊娠与围产期是SCAD的高危因素,约1/3的SCAD病例为妊娠、围产期妇女[4],且其通常不伴有冠心病危险因素,SCAD最早可见于妊娠9周,最迟可出现在产后3个月[5],产后2周是SCAD的高发阶段,高龄、经产妇女更易出现SCAD。通常认为其发病机制可能与围产期体内多种激素水平、血流动力学改变有关。妊娠期间过高的雌、孕激素水平引起冠状动脉壁平滑肌细胞肥大、嗜酸黏多糖增多导致细胞间基质缺失,内膜胶原变性减少[6],引起局部动脉壁薄弱导致冠状动脉夹层。此外,妊娠期间总血容量增加50%,心输出量增加40%～50%,分娩过程中子宫收缩及产妇用力均可导致血管壁压力增加,使血流剪切力增加,促使局部发生退行性变的冠状动脉壁内膜破损[4],血液进入动脉中层出现SCAD。

1.2 冠状动脉粥样硬化 冠状动脉粥样硬化是非围产期患者SCAD的主要原因[7],由于动脉粥样硬化斑块的滋养血管密度增加,更容易破裂出血,出血量大时引起动脉壁中膜与外膜间形成较大夹层,压迫冠状动脉真腔,可致急性心肌梗死[8]。此外,冠状动脉粥样硬化更易导致血管痉挛及继发血流剪切力增加,也是形成SCAD的危险因素。

1.3 其他原因 结缔组织病如马方综合征(Marfan’s syndrome)、埃勒斯-当洛综合征Ⅳ型(Ehlers～Danlos typeⅣ)可累及动脉中膜,使冠状动脉管壁出现囊性中层坏死[9],导致SCAD。Virmani等[10]对34例马方综合征患者进行尸检,发现20例出现主动脉夹层,其中4例合并SCAD。免疫性疾病或自身炎症反应,如系统性红斑狼疮、风湿性冠状动脉炎、自身免疫性甲状腺炎等导致的血管慢性炎症可能与SCAD的形成有关[11],组织病理学研究证实SCAD患者冠状动脉外膜周围可见大量嗜酸性粒细胞浸润,提示冠状动脉血管炎症的存在。滥用可卡因[12]、剧烈体力活动[13]、急性血压升高[14]可引起动脉压力升高和血管收缩,冠状动脉内皮承受的剪切力增大,可能导致SCAD。此外,大量吸烟、口服避孕药[15]或免疫抑制剂、胸部外伤都可能与SCAD有关。

1.4 特发性 一些原因不明的病例称为特发性冠状动脉夹层[13],其并不具有围产期或动脉粥样硬化等已知的危险因素,多见于年轻女性。周文燕等[16]报道1例28岁非围产期急性心肌梗死(AMI)女性患者,无冠心病危险因素、口服避孕药史、动脉硬化临床表现,经冠状动脉造影(CAG)证实SCAD,考虑为特发性。

2 临床表现及分型

SCAD由于冠状动脉真腔受压,继发管腔狭窄,造成相应心肌缺血。根据累计冠状动脉数量、夹层严重程度及夹层发生部位的不同,临床表现较为多样,其最常见的临床表现为心源性猝死[17],多于尸检时发现冠状动脉夹层形成、血管闭塞。生前确诊的患者根据冠状动脉真腔受压严重程度的不同,可表现为无明显临床症状、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、心力衰竭、心源性休克等[18]。

根据冠状动脉夹层的形态学特点及严重程度,按照美国国立心肺血液病研究所(NHLBI)标准,目前统一分为A～F6型,据此评价其预后并提供诊治依据。A型:管腔内有微小透X线区,少量或无造影剂滞留,急性闭塞发生率为0。B型:由透X线区分开2个平行管腔,少量或无造影剂滞留,急性闭塞发生率3%。C型:冠状动脉管腔外有造影剂滞留,急性闭塞发生率10%。D型:冠状动脉管腔内造影剂螺旋状充盈缺损,急性闭塞发生率30%。E型:内膜撕裂伴持续的造影剂充盈缺损,急性闭塞发生率9%。F型:内膜撕裂伴冠状动脉完全闭塞,急性闭塞发生率69%。A、B两型无重要临床症状,为轻度夹层,可不予处理;无明显缺血征象或症状的C型为中度夹层;有缺血征象或症状的C型以及D～F型为重度夹层,被认为是有意义的冠状动脉夹层,需要处理;其他类型包括长夹层(长度>10 mm)和导致狭窄>50%的夹层也增加缺血性并发症的危险,即使无血流障碍也需及时处理。

3 诊断方法

SCAG于1931年通过尸检被首次发现并报道[19],此后很长时间内只能通过尸检确诊,69%的 SCAD病例见于尸检[18],直至1978年,Ciraulo教授首次通过冠状动脉造影证实了这一疾病[20]。此后,随着影像学技术不断发展,SCAD的检出率不断提高,现将目前SCAD的确诊方法介绍如下。

3.1 冠状动脉造影 在相当长的时间里,CAG是SCAD诊断的金标准,其检出率为0.1%～0.28%[21],主要影像学表现有:①冠状动脉腔内可见内膜分离形成的薄而透亮的线状影,该线状影可平行于管腔或呈螺旋形;②线状影两侧均有造影剂充盈,真腔受压变窄或无改变,假腔内造影剂可排空延迟或滞留;③冠状动脉管腔内可见随血流摆动的血管内膜撕裂片;④冠状动脉管腔不规则伴节段性增宽。研究发现,女性SCAD多发于左前降支,而男性多见于右冠状动脉[22],对于出现心脏缺血症状而不伴冠心病危险因素的女性患者,尤其是围产期女性应首选CAG以明确诊断。但由于CAG只能观察到冠状动脉纵向的二维影像,漂浮的内膜片难于发现,且不易区分管腔狭窄是由于粥样硬化斑块导致还是冠状动脉夹层造成,容易造成漏诊。而且对于夹层起始的精确定位、真假腔的鉴别以及夹层程度、性质、范围的了解,CAG均存在较大的局限性。

3.2 血管内超声(IVUS) IVUS能够清晰地显示血管横断面图像,对于夹层开口的定位、真假腔的鉴别、夹层原因、范围、程度的判断以及有无血栓具有一定的优势[23],从而弥补CAG对于SCAD检出的不足。SCAD撕裂的内膜片在IVUS显像中表现为一层波动性的高回声结构,且与真腔的高回声内层相连,即使假腔内血栓形成,在血栓和内膜片之间仍可以显示出清晰的界面[23]。此外,IVUS还可以明确CAG难以发现的冠状动脉壁内血肿造成的夹层,从而明确SCAD诊断。目前IVUS已成为SCAD最主要的诊断方法[24]。

3.3 冠状动脉CT造影(CTCA) CTCA在冠状动脉病变的诊断中已得到了广泛应用,对于冠状动脉狭窄诊断的敏感性可达99%,特异性96%[25],CTCA可以较为清晰地看到游离的内膜片和血管夹层的位置,特别是对于存在介入诊治禁忌证或对有创操作风险过于担忧的患者可作为诊断SCAD的首选方法,而且其在随访中还具有简单易操作的特点,可以动态观察夹层开口及血肿大小有无变化。

3.4 光学相干断层成像仪(optical coherence tomography,OCT)检查 血管内OCT成像技术利用近红外线和光学干涉原理对生物组织进行成像,通过测量反射回来的光回声成像。血管内OCT能够清楚地显示夹层累及血管的长度,明确内膜撕裂的部位及内膜厚度、区分真假腔并测量血管腔直径[26],继而指导冠状动脉介入治疗,协助选定支架大小,评价支架植入后即刻效果(支架贴壁、支架膨胀、内膜撕裂、组织脱垂)及远期效果(晚期贴壁不良、晚期血栓形成、支架内膜覆盖)。相比于其他检查,OCT对于血管内膜的显影更加清晰,因此将成为很有应用前景的检查方法。

4 治 疗

SCAD发病后可自行愈合,亦可长期存在,目前SCAD的治疗还没有相关指南可以遵循,其治疗策略主要取决于患者的临床症状、夹层范围大小、缺血心肌范围大小等因素,治疗手段主要有药物治疗、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)以及冠状动脉旁路移植术(CABG)三种方法。

4.1 药物治疗 对于无明显临床症状,血流动力学稳定,经检查证实夹层位于血管远端(血管直径<2.5 mm)且血流正常的SCAD患者,采用药物保守治疗也可取得较好的临床效果[27]。①抗血小板、抗凝治疗[28]:包括阿司匹林、波立维、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、低分子肝素等。②β受体阻滞剂:能够降低血压并减低冠状动脉血管壁受到的剪切力。③硝酸酯类药物和钙通道阻断剂:能够防治冠状动脉痉挛导致的夹层扩展。④血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB):肾素-血管紧张素系统与基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinases,MMPs)的调节有关,MMPs可以降解胶原和弹性蛋白,导致局部动脉壁薄弱。ACEI或ARB 通过抑制肾素-血管紧张素系统从而下调MMPs的产生,维持血管壁的稳定。此外该类药物还有降低血压的作用。⑤溶栓药物:溶栓药物能够溶解压迫血管真腔的冠状动脉壁内血凝块,使夹层愈合,冠状动脉再通[29],但也可能导致壁内血肿增大进一步扩大夹层[30],目前主张慎用溶栓药物,不推荐常规溶栓治疗。根据现有文献报道,药物治疗的远期预后值得讨论,对440例SCAD患者治疗策略进行分析,初始采用传统药物保守治疗的患者中, 21.2%的患者由于临床症状再度恶化需行PCI或CABG治疗[31]。

SCAD的药物治疗应当根据可能的病因、临床症状及相关检查结果制定个体化的治疗策略。对于伴有粥样硬化斑块的患者,应长期服用阿司匹林、他汀类药物;对于免疫性疾病及自身炎症反应伴发SCAD的患者,需要积极治疗原发病;育龄期妇女,若证实妊娠,应避免使用ACEI和他汀类药物,因其有致畸作用。

4.2 介入治疗

4.2.1 支架植入 对于持续存在心肌缺血症状或心电图变化,血管条件允许支架植入者,即血管直径≥2.5 mm的近中段冠状动脉夹层,植入支架是首选的治疗方法[32],也有学者认为SCAD位于冠状动脉近中段,血管直径>2.5 mm及夹层长度>15 mm,无论血流是否受影响,都要考虑植入支架。根据现有文献报道及病例分析,早期介入治疗可改善SCAD患者预后,特别是夹层病变位于左主干或右冠状动脉时,及早干预显得尤为重要[31]。在介入治疗过程中需注意:①确保导丝进入真腔,避免假腔扩大,压塞分支血管;②支架必须完全覆盖夹层开口。对此,IVUS可清晰显示血管真腔、明确夹层开口,对支架的选择有重要价值。SCAD假腔管壁较薄,介入操作过程中必须轻柔,避免夹层血管破裂引起急性心包填塞。

4.2.2 球囊扩张 夹层血管直径<2.5 mm,血管远端血流差且有心肌缺血症状的患者,可应用球囊扩张压闭夹层,术后加强抗血小板、抗凝等药物治疗,远期疗效有待观察。

4.3 紧急CABG治疗 对于累及左主干或多支血管夹层导致大面积心肌梗死或缺血,特别是当无法植入支架,伴发血流动力学不稳定者,应紧急行CABG治疗[33]。若造影术中冠状动脉血流TIMI 0级～1级,应考虑先行球囊成形术血运重建以改善心肌供血,再行紧急CABG[21]。既往对于累及前降支、回旋支开口的SCAD患者,多采用CABG治疗,近年随着介入技术的发展,介入治疗目前也被认为是上述病变有效的治疗方法。

4.4 SCAD急性期监护 急性期患者均需加强院内监护,近50%的SCAD患者初次发病后2个月内在同一血管或其他部位再次出现SCAD[5],超过40%妊娠SCAD患者可以反复发生SCAD,提示SCAD患者的血管本身存在病理基础[17]。而且介入治疗后出现的支架边缘夹层及支架内再狭窄问题还未完全解决,因此,SCAD急性期内应密切监护,及时处置相关并发症。

5 小 结

在SCAD的治疗中,IVUS和OCT除了能指导术者选用更合适的支架外,还能精确评价治疗效果[34],观察夹层开口是否完全覆盖,是否有新的夹层形成,这些都是CAG不能提供的信息;在随访过程中,CTCA可以动态观察夹层有无进展、支架是否通畅及有无断裂[35]、桥血管通畅程度等,在SCAD治疗后的远期预后观察中有很大的作用。

目前,关于SCAD的治疗策略还存在很多争议,例如如何辨别哪些SCAD患者夹层会进展,需及时干预处理,哪些经过药物治疗后夹层不再进展,定期随访即可;对于较长夹层的处理是只封闭夹层开口即可,还是需要支架贴合整段夹层血管更有利于患者预后等等。这些问题还需要在以后的工作中深入研究。总之, SCAD是中青年、尤其是育龄妇女急性心肌梗死以及心源性猝死的重要原因之一,提高对SCAD的认识,对高度可疑患者及早进行相关检查以明确诊断,并采取积极有效的治疗方法,可以提高SCAD患者的救治成功率。

[1]Basso C,Morgagni GL,Thiene G.Spontaneous coronary artery dissection:A neglected cause of acute myocardial ischaemia and sudden death[J].Heart,1996,75(5):451-454.

[2]Almeda FQ,Barkatullah S,Kavinsky CJ.Spontaneous coronary artery dissection[J].Clinical Cardiology,2004,27(7):377-380.

[3]DeMaio Jr SJ,Kinsella SH,Silverman ME.Clinical course and long-term prognosis of spontaneous coronary artery dissection [J].Am J Cardiol,1989,64(8):471-474.

[4]Koul AK,Hollander G,Moskovits N,et al.Coronary artery dissection during pregnancy and the postpartum period:Two case reports and review of literature[J].Catheter Cardiovasc Interv, 2001,52(1):88-94.

[5]Madu EC,Kosinski DJ,Wilson WR,et al.Two-vessel coronary artery dissection in the peripartum period case report and literature review[J].Angiology,1994,45(9):809-816.

[6]Juszczyk M,Marnejon T,Hoffman DA.Spontaneous coronary artery dissection postpartum[J].J Invasive Cardiol,2004,16 (9):524.

[7]莫显刚,陈庆伟,蒋金.动脉粥样硬化斑块内新生微血管的研究进展[J].中华心血管病杂志,2010,38(12):1139-1141.

[8]Brunetti ND,Pellegrino PL,Mavilio G,et al.Spontaneous coronary dissection complicating unstable coronary plaque in young women with acute coronary syndrome:Case reports[J].Int J Cardiol,2007,115(1):105-107.

[9]Hartman JD,Eftychiadis AS.Medial smooth-muscle cell lesions and dissection of the aorta and muscular arteries[J].Arch Pathol Lab Med,1990,114(1):50-61.

[10]Virmani R,Forman MB,Robinowitz M,et al.Coronary artery dissections[J].Cardiology Clinics,1984,2(4):633-646.

[11]宋杰,陈绍良,段宝祥,等.冠状动脉自发性夹层七例临床分析[J].临床内科杂志,2003,20(3):160.

[12]Steinhauer JR,Caulfield JB.Spontaneous coronary artery dissection associated with cocaine use:A case report and brief review[J].Cardiovasc Pathol,2001,10(3):141-145.

[13]Hering D,Piper C,Hohmann C,et al.Prospective study of the incidence,pathogenesis and therapy of spontaneous,by coronary angiography diagnosed coronary artery dissection[J].Z Kardiol,1998,87(12):961-970.

[14]Tatli E,Altun A.May emergency hypertension be reason of spontaneous coronary artery dissection?[J].Int J Cardiol, 2010,140(3):e53-e54.

[15]Evangelou D,Letsas KP,Korantzopoulos P,et al.Spontaneous coronary artery dissection associated with oral contraceptive use:A case report and review of the literature[J].Int J Cardiol, 2006,112(3):380-382.

[16]周文燕,郭海平,薛立新,等.年轻女性自发冠脉夹层致急性心肌梗死1例报道[J].中西医结合心脑血管病杂志,2013,11(6): 759.

[17]Kamineni R,Sadhu A,Alpert JS.Spontaneous coronary artery dissection:Report of two cases and a 50-year review of the literature[J].Cardiol Rev,2002,10(5):279-284.

[18]Maeder M,Ammann P,Angehrn W,et al.Idiopathic spontaneous coronary artery dissection:Incidence,diagnosis and treatment[J].Int J Cardiol,2005,101(3):363-369.

[19]Pretty HC.Dissecting aneurysm of coronary artery in a woman aged 42:Rupture[J].Br Med J,1931,1:667.

[20]Ciraulo DA,Chesne RB.Coronary arterial dissection:An unrecognized cause of myocardial infarction,with subsequent coronary arterial patency[J].Chest J,1978,73(5):677-679.

[21]郑志峰,张国兵.自发性冠状动脉夹层研究进展[J].国际心血管病杂志,2009,36(6):342-344.

[22]Thompson EA,Ferraris SE,Gress T,et al.Gender differences and predictors of mortality in spontaneous coronary artery dissection:A review of reported cases[J].J Invasive Cardiol,2005, 17(1):59-61.

[23]Arnold JR,West NE,van Gaal WJ,et al.The role of intravascular ultrasound in the management of spontaneous coronary artery dissection[J].Cardiovasc Ultrasound,2008,6:24.

[24]米杰,齐向前.影像学技术在自发性冠状动脉夹层诊治中的应用进展[J].山东医药,2012,52(42):93-95.

[25]Pugliese F,Mollet NR,Runza G,et al.Diagnostic accuracy of non-invasive 64-slice CT coronary angiography in patients with stable angina pectoris[J].Eur Radiol,2006,16(3):575-582.

[26]Alfonso F,Paulo M,Gonzalo N,et al.Diagnosis of spontaneous coronary artery dissection by optical coherence tomography[J].J Am Coll Cardio,2012,59(12):1073-1079.

[27]Vanzetto G,Berger-Coz E,Barone-Rochette G,et al.Prevalence,therapeutic management and medium-term prognosis of spontaneous coronary artery dissection:Resultsfrom a database of 11,605 patients[J].Eur J Cardiothorac Surg,2009,35(2):250-254.

[28]Choi JW,Davidson CJ.Spontaneous multivessel coronary artery dissection in a long-distance runner successfully treated with oral antiplatelet therapy[J].J Invasive Cardiol,2002,14(11):675 678.

[29]Behnam R,Tillinghast S.Thrombolytic therapy in spontaneous coronary artery dissection[J].Clin Cardiol,1991,14(7):611-614.

[30]Buys E M,Suttorp MJ,Morshuis WJ,et al.Extension of a spontaneous coronary artery dissection due to thrombolytic therapy [J].Cathet Cardiovasc Diagn,1994,33(2):157-160.

[31]Shamloo BK,Chintala RS,Nasur A,et al.Spontaneous coronary artery dissection:Aggressive vs.conservative therapy[J].J Invasive Cardiol,2010,22(5):222.

[32]Bergelson BA,Fishman RF,Tommao CL,et al.Abrupt vessel closure:Changing importence management,and consequence [J].Am Heart J,1997,134:362-381.

[33]Auer J,Punzengruber C,Berent R,et al.Spontaneous coronary artery dissection involving the left main stem:Assessment by intravascular ultrasound[J].Heart,2004,90(7):e39.

[34]Porto I,Banning AP.Intravascular ultrasound imaging in the d-i agnosis and treatment of spontaneous coronary dissection with drug-eluting stents[J].J Invasive Cardiol,2004,16(2):78-80.

[35]Sánchez-RecaldeÁ,Guzmán G,Armada E,et al.Multiple spontaneous coronary artery dissection associated with a left main coronary artery lesion treated by stenting.Late multiple stent fractures detected by multislice CT[J].Revista Española de Cardiología,2009,62(2):225-226.

R541 R256.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.06.025

1672-1349(2015)06-0779-04

2014-10-09)

(本文编辑郭怀印)

中国人民解放军第二六四医院(太原030001),E-mail: 18234140028@163.com