田俊主任调理脾胃治胸痹经验

黄盛娜,田 俊

田俊主任调理脾胃治胸痹经验

黄盛娜,田 俊

冠心病属于祖国医学中的胸痹、心痛范畴,为临床常见病、多发病,“胸痹心痛”之病最早见于《金匮要略》。田俊主任认为心与脾胃的经络、气血、五行相关,从调理脾胃治疗胸痹,辨证施治,方可收效。

胸痹;脾胃论治;临床经验;田俊

田俊主任为上海市浦东新区名中医,从医30年,擅长治疗心血管疾病。临床中不仅注重本脏的气血、阴阳、标本、虚实变化,还注意到其他脏腑的功能失调对心脑血管的影响;强调审证求因、辨证论治,对调理脾胃治疗胸痹有一定心得。笔者随师学习,收获颇丰。

1 从脾胃论治胸痹的理论依据

人体是一个有机的整体,各脏腑之间有着密切的联系,在生理上生克制化,相互依赖,在病理上相互乘侮,相互影响。脾胃为后天之本,气血生化之源,脾胃发生病变,必然影响他脏。《灵枢·五味篇》云:“胃者,五脏六腑之海也;水谷皆入于胃,五脏六腑皆禀气于胃”。李东垣在此基础上则又提出了“内伤脾胃,百病由生”的观点,为后世医家从脾胃防治胸痹心痛提了理论依据。

1.1 脾胃与心经络相关 心之与胃,位置毗邻,故《灵枢·邪气脏腑病形篇》曰:“胃脘当心而痛”。而两者在经脉上的联系也十分密切,如《素问·平人气象论》云:“胃之大络,名曰虚里。贯膈络肺,出于左乳下,其动应衣,脉宗气也”。《灵枢·经别》云:足阳明之正……入于腹里,属胃,散之脾,上通于心。揭示心与脾胃之间的经脉络属关系。而且心与胃之疾患常相互影响,如《仁斋直指方》云:心之包络,与胃口相应,往往脾痛连心。

1.2 脾胃与心气血相关 气为血之帅,心脉的血行有赖于宗气的推动。脾胃生理对心的影响主要表现在以下两个方面:一是气血的生成。心主血脉,脾胃主运化为气血生化之源,如《脾胃论·脾胃盛衰论》曰:“脾裹血,胃主血,心主脉,脉者,血之腑也,或云心主血”,脉中气血的充盛必须依赖脾胃对于气血的化生。二是气血的运行。脾气主升,胃气主降,脾胃为整体气机升降之枢纽,气为血之帅,气行则血行,此外,脾主统血,脾胃之气的正常升降,对保证整体气机升降乃至心经气血的正常运行都具重要意义。若脾胃虚弱,气血生化不足,可使宗气生成乏源,从而使心脉之气不足,运血无力,终至气虚血瘀,则见胸闷、心痛等证[1]。此外,“气行则血行”,中焦气机阻滞,同样可致血行不畅,使心脉痹阻,正如《医宗必读》中指出:“一有此身,必资谷气,谷入于胃,洒陈于六腑而气至,和调于五脏而血生,而人资之以为生者也,故曰后天之本在脾”,故维持中焦脾胃之功能正常,也是防治冠心病的重要环节。

1.3 脾胃与心五行相关 五行中,脾属土,心属火,心脾之间属“母子”关系。心藏神,主血脉,依靠脾胃运化水谷精微而化生,脾胃功能失调可影响气血运行。脾胃为后天之本,气血生化之源,靠心神主宰,心血濡养,故此母病可以及子,子病又可殃及于母,心病可累及于脾,致脾气虚弱,水谷不化,同时脾病又可累及于心,致心气、心血虚衰,也可滋生痰浊等病理产物阻遏心脉。《备急千金要方》云:心劳病者,补脾以益之,脾王则感于心矣。鲁燕侠等[2]认为,火生土,阳明胃土得心火的温煦才能生化不息,心火得脾土的滋润而不亢,如果失去了相互制约的平衡,则可造成子病犯母,母病及子的病理表现,并可造成心胃同病,这也是从脾胃论治胸痹的理论基础之一。

1.4 脾胃与心功能相关 心主血脉,脾主运化,且脾胃为气机升降之枢纽。脾升清阳于上,以养心胸;同时,胃降浊阴于下。然若脾胃气机升降失司,胃失和降,则致浊阴在上而不降,易痹阻胸阳,发为胸痹。正如《素问·阴阳应象大论》所云:“浊气在上,则生月真胀”。阎小萍等[3]也认为,胃失和降,积气上逆,虚里失常,宗气不行,心血受阻,脉道不通,心气不得宣行可发为心痹,表现为心胸疼痛。此时,须恢复脾胃升降之正常功能,才能使心脉气血调和,通则不痛。

1.5 现代研究[4]胃与心血管系统均受自主神经的支配,通过不同的递质而发生不同的生理或病理变化。经研究证明胃壁有神经感受器,通过化学性或机械性的刺激而诱发内源性儿茶酚胺类物质分泌增加,进而诱发心肌小血管内血小板聚集,造成微循环障碍及心肌损伤、心肌梗死,影响心血管的活动。饱餐法扩张犬胃,可使狭窄的冠脉血流量减少,心肌内小冠状动脉收缩,并可引起心律失常、室颤等。临床上也发现饱餐、饮酒、消化不良、胃扩张、急性胃肠炎等可诱发或加重心绞痛,心律失常及心电图异常改变,还可引起急性心功能不全、心源性猝死。现代医学认为,迷走神经、交感神经、副交感神经都有分支联络到胃和心,从而支配心胃的功能,故胃部疼痛刺激常引发心脏疾患,而心病发作常表现为咽、齿、胃等部位疼痛。当然,胃肠功能障碍本身就可以导致脂类等代谢物质障碍,成为冠心病等心疾的成因。

2 临床经验

汉代张仲景开创了从脾胃论治胸痹的先河,如,《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》中指出胸痹,心中痞气,气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之;胸痹,胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之,橘枳姜汤亦主之[5]。田俊主任多年临床工作,亦重视调理脾胃以治疗胸痹,现总结经验如下。

2.1 补益脾胃法 症见心前区疼痛隐隐发作,时作时止,伴心悸,气短乏力,食少纳呆,便溏,舌淡边有齿痕,舌苔薄白,脉细弱或结代。治以健脾益气,参苓白术散为主方加减:人参、茯苓、白术、桔梗、山药、甘草、白扁豆、莲子肉、砂仁、薏苡仁等。若清阳不升,中气下陷,则用补中益气汤加减;若气血两虚,心神失养,则用归脾汤加减;若脾胃虚寒,失于温煦,可仿仲景用人参汤(即理中汤)加减。

2.2 健脾养心法 症见胸部隐痛,胸闷,心悸,怔忡,气短乏力,多梦易醒,眩晕健忘,面色无华,舌淡,苔薄白,脉细弱。治以健脾益气,养心安神,归脾汤、生脉散、柏子养心汤加减:党参、黄芪、白术、当归、炙甘草、酸枣仁、木香、龙眼肉、远志、菖蒲、赤芍、川芎、降香、丹参、红花、三七粉、合欢皮、麦冬、五味子。

2.3 温肾补脾法 症见心悸胸闷,心前区疼病,面色苍白,形寒肢冷,下肢浮肿,短气懒言,神疲乏力,头昏眼花,脘腹胀满,大便溏泻,舌体胖大,舌质淡,苔薄白或白滑,脉沉弱或脉沉迟。治以温肾补脾,佐以温通血脉,附子理中汤为主方加减。附子、肉桂、党参、白术、干姜、补骨脂、川芎、当归、薤白、淫阳藿、路路通、炙甘草等。若阳虚水泛,不能平卧,可用真武汤加减。

2.4 化湿祛瘀法 症见胸部闷痛如窒,伴见胸脘痞闷,纳呆呕恶,形体肥胖,头晕耳鸣,苔腻脉滑。田师主张利湿降浊、活血祛瘀为主,以自拟方降脂通脉方为主方加减:茶树根、生山楂、益母草、生黄芪、半夏、陈皮等。若瘀血内停明显,则加用血府逐瘀汤或丹参饮;若眩晕较甚,可合用半夏白术天麻汤加减。

2.5 疏肝解郁法 症见胸部闷痛为主,发作与情志变化有关,伴两胁、胃脘部胀痛、嗳气、不思纳食,可发生肠鸣、腹痛泄泻,舌淡红,脉弦。治以扶脾抑肝,以柴胡疏肝散为主方加减:方取柴胡、枳壳、芍药、甘草、香附、川芎等。若往来寒热,胸胁苦满,或心下满痛,大便不解或下利,舌苔黄,脉弦数有力者,则加用大柴胡汤加减;若肝火上炎,肝经湿热者,可选用龙胆泻肝汤加减。

3 病案举隅

[病例1],女性,2013年7月12日初诊。患者反复胸闷心悸6月来诊,自诉近半年来时有胸闷心悸发作,觉天气变化后比较明显,劳累后加重,神疲乏力,少气懒言,时有头晕,腹胀纳差,下肢浮肿,大便稀薄,每日3次～5次,夜寐不佳,舌质淡,苔白腻,脉缓。既往有慢性胃炎史。中医辨证脾胃亏虚,痰湿困阻。治以益气健脾,渗湿和胃。方药加减:党参12 g,炒白术9 g,白茯苓15 g,薏苡仁20 g,砂仁6 g,桔梗6 g,山药30 g,白扁豆15 g,陈皮10 g,黄连15 g,炮姜15 g,炙甘草5 g,白花蛇舌草30 g,炙黄芪20 g,防己10 g。水煎服,每日1剂,分2次服,连服7剂。7月19日复诊:胸闷心悸感有所缓解,下肢浮肿消退,头晕仍有,大便不成形,每日2次,白腻苔转薄腻,处方:原方加补骨脂12 g,再服7剂。7月26日再诊时乏力好转,大便正常,续服一月,胸闷心悸亦消失。

[病例2],男性,60岁,2012年8月30日初诊,胸闷心悸1月,自觉心悸不适,严重时伴有汗出,头晕,胸脘痞闷,少食即饱,多食易呕恶,夜寐多梦,乏力。舌质红,苔黄腻,脉弦滑。Holter示:房性早搏;室性早搏,短阵呈二、三联律;短阵室性心动过速。中医辨其痰瘀互结,脾虚湿困,治法健脾益肾,利湿降浊,活血化瘀。处方用药:茶树根30 g,生黄芪30 g,生山楂30 g,益母草20 g,生熟地各24 g,首乌15 g,丹参30 g,黄精30 g,黄连10 g,桔梗15 g,枳壳9 g,生薏仁30 g,苍术15 g,泽泻30 g,苦参30 g,甘草15 g。水煎服,日1剂,连服7剂。复诊:服药后,心悸头晕,夜寐多梦,乏力等临床症状改善,舌苔黄腻转为薄黄苔。续服一月,临床症状消失,偶有心悸感,持续短暂。

[病例3],女性,56岁,2013年3月22日初诊。患者因胸闷心慌1周来诊。原有冠心病、心肌桥病史。平素脾气急躁,时有胸闷心慌,阵发性心动过速反复发作,常服用丹参片、阿司匹林片等药物。1周来自觉胸闷心慌,伴有神疲乏力,动则气短,喜太息,口干口苦,脘肋胀满,嗳气,不思饮食,大便呈糊状,排便不畅,夜寐不佳。舌质红,苔黄腻,脉弦滑。中医辨证肝脾不和,肝气郁滞,脾虚湿困。治以扶脾抑肝,疏肝解郁,健脾祛湿。药用加减:柴胡6 g,香附10 g,芍药10 g,瓜蒌皮10 g,茯苓10 g,黄芩15 g,枳实15 g,竹茹10 g,橘皮10 g,半夏6 g,茶树根30 g,桔梗15 g,枳壳9 g,郁金12 g,九香虫10 g,丹参30 g,山楂30 g,合欢皮30 g。水煎服,每日1剂,分2次服。连服7剂。复诊:服药后,胸闷心慌,口干口苦、脘腹胀满等临床症状改善,但大便仍诉不畅,排便乏力,舌苔黄腻转为薄黄苔。处方:原方减枳实、九香虫,加用桃仁15 g,肉苁蓉15 g,生白术30 g。续服一月,以上临床症状均有好转。

4 结 语

冠心病作为现代常见病、多发病,发病与血脂异常及动脉粥样硬化相关,随着现代中医学的发展,越来越多的学者认识到血脂异常与动脉粥样硬化的发生与现代饮食结构及饮食习惯亦有关联,即与脾胃之间发生密切关系。有研究表明胃肠功能失调通过自主神经系统影响心脏功能,而自主神经功能最敏感部位在胃肠道[6],田师提出心胃同治,从脾胃论治冠心病。中医学是一门经验学科,讲究的是辨证论治,整体观念,中医从脾胃论治冠心病,丰富了疾病治疗模式,是防治冠心病的重要手段,辨证施治,方可收效。

[1] 吴桂熙.试析心胃相通[J].黑龙江中医药,2006,37(6):8.

[2] 鲁燕侠,蔺兴遥,崔佳,等.心胃同病与心胃同治探究[J].中医药学报,2003,31(1):9.

[3] 阎小萍,罗薇,陶庆文.心胃(脾)同治议心痹[J].中国医刊,1999, 34(7):46.

[4] 孙静平.脾胃与冠心病关系初探[J].中华内科杂志,1983,22 (12):737.

[5] 张琦.金匮要略讲义[M].上海:上海科学技术出版社,2008:97: 97.

[6] 金龙,鲁维德.裴正学教授从脾胃论治冠心病经验[J].甘肃医药, 2013,32(7):527-528.

R541 R256.2

C

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.05.049

1672-1349(2015)05-0682-03

2014-07-12)

(本文编辑 王雅洁)

上海市浦东新区中医继承型人才培养项目(No.PWZJ2011-18)

上海市浦东新区中医医院(上海200136)

田俊,E-mail:tianjun0425@163.com;18930717787@163. com