高血压中西医结合诊治方案建议

王清海,陶 军,陈利国,李 荣,靳利利,李典鸿,苏 慧

理论探索·

高血压中西医结合诊治方案建议

王清海,陶 军,陈利国,李 荣,靳利利,李典鸿,苏 慧

高血压;中西医结合;脉胀;血脉辨证

近20年来,我国高血压患者的检出、治疗和控制都取得了显著的进步。但高血压患病率还在继续升高,高血压的防治任务艰巨[1]。临床实践表明,中西医结合防治高血压有效,但也存在许多不足,例如高血压的中医病名、概念、内涵、诊断、辨证、中西医结合点等方面均需要进一步探讨。从中医血脉理论入手,对高血压的中医概念、内涵、诊断及治疗思路进行新的探讨,形成高血压中西医结合诊治的系统方案,便于诠释高血压的中医病变实质,提高西医结合临床疗效。建议用脉胀作为高血压的中医病名,更加贴近高血压血管疾病的概念和内涵,提出脉胀的诊断标准及临床分型,解决高血压患者不同临床表现的诊断问题;根据高血压是否合并血管病变,按照病在血、病在脉的不同阶段进行血脉辨证,有可能提高高血压的中医疗效。

1 高血压的中医病名:脉胀

1.1 脉胀的提出 中医学文献中并没有与高血压相对应的病名,近代中医学多根据其临床表现将其归属于“眩晕”“头痛”“肝风”“风阳”等范畴。但这些病名在临床上都不能合理解释高血压的病因病机,相反,很多眩晕和头痛与高血压无关,甚至是低血压。因此,以高血压血管疾病的临床特征为基础,系统研究高血压的中医概念、合理解释其病因病机,阐释高血压的中医理论内涵和外延,提出新的中医药治疗方法,是我们目前面临的重要课题[2]。

本课题组研究发现,高血压的发病机制与《黄帝内经》中关于“脉胀”的论述极为相似。《灵枢·胀论》云:黄帝曰:脉之应于寸口,如何而胀?岐伯曰:脉大坚以涩者,胀也。脉胀即血脉胀满,是在各种原因的作用下导致以“脉搏胀满”为特征的一类疾病,属于“血脉”疾病,主要病位在血和脉,与现代医学所说的“高血压是一组以动脉血压持续增高为主的血管综合征”的概念基本一致。我们把“脉胀”作为高血压的中医病名,取代一直以来中医内科沿用的“眩晕”“头痛”等模糊的概念,提出一套以“血脉辨证”为特色的中医药防治高血压的治疗方案,并在临床上试用,实践表明,该方案有利于临床操作及提高中医药治疗高血压的临床疗效[2,3]。

1.2 脉胀的理论内涵 “脉胀”一词来源于《黄帝内经》。《灵枢·胀论》云:“营气循脉,卫气逆为脉胀。”“黄帝曰:胀者焉生?何因而有?岐伯曰:卫气之在身也,常然并脉,循分肉,行有逆顺,阴阳相随,乃得天和,五脏更始,四时顺序,五谷乃化。然后厥气在下,营卫留止,真邪相攻,两气相搏,乃合而为胀也”。说明脉胀是营卫气血的病变,是由于各种原因,导致营卫气血在脉内运行异常,最终导致血脉压力增大,血脉胀满的疾病。通常早期病位在血,可由于火热迫血、血液上行,或气血郁滞、血流迟滞,或气虚推动无力导致血液迟缓,或痰浊瘀血阻滞经络,瘀塞不通等导致血液不畅,血脉内压力增高,相当于单纯性高血压而无合并动脉硬化阶段;继续发展,病及于脉,可由于痰浊瘀血侵蚀脉络,引起血脉阻滞不畅甚至不通,相当于高血压合并动脉硬化甚至斑块形成阶段;如果治疗不当,病情进一步发展,可引起脏腑功能失调,出现脑胀(脑血管、眼底病)、心胀(冠心病、心衰)、肾胀(肾衰),甚至中风偏瘫等严重并发症阶段[4]。

1.3 脉胀与高血压——新的中西医结合点 近年来,高血压属于血管疾病的概念,得到了国内外专家们的高度认可,而从血脉理论来解释高血压的病理,用脉胀作为高血压的中医病名,发现二者从生理、病理、诊断、治疗等方面均具有高度一致性。因此,可以认为,脉胀可能是中西医结合诊治高血压的比较合适的结合点[5,6]。主要表现在以下几个方面。

1.3.1 脉胀与高血压的理论基础

1.4.1 心主血脉与血压 血液的流动由心的推动、血液的质量和脉道的约束,共同构成营卫气血循环运行的理论基础,即《黄帝内经》所云之“心主身之血脉”。血压的形成由心的泵功能、血液的质量和血管通道共同组成循环系统,所以心、血、脉共同构成的“血脉理论”与血压形成生理概念是一致的。

1.3.2 脉胀与高血压 高血压是指动脉内压力的升高。脉胀是指由于营卫气血在脉道中运行异常,导致脉内压力增大,脉搏胀满,临床上出现“脉大、坚、涩”(《灵枢·胀论》)等体征变化,早期可无任何不适,也可以出现眩晕、头痛等症状。如果脉管破裂,可引起出血。这与血压升高甚至破裂出血的机制高度一致。

1.3.3 脉胀诊断与血压检查 现代医学进行血压测量是用血压计,血压的测量部位在肱动脉,测量血管内的压力大小来评判血压高低,当血压超出一定范围,高出一定数值时,称为高血压。而中医自古以来就直接根据脉搏搏动的强弱及脉形的变化来判断血脉的变化,进而判断全身的疾病。如果脉像和缓有力、不徐不疾、不大不小、三部皆得是正常脉像,称为“平脉”。如果脉体出现大、坚、弦、涩等变化时称为“脉胀”。《黄帝内经》云∶“帝曰:脉之应于寸口,如何而胀?伯曰:其脉大坚以涩者,胀也”。

2 诊 断

2.1 诊断标准 血压测量:参照《中国高血压防治指南》的定义[7]。症状与体征:早期和中青年患者可有眩晕、头痛、心烦心悸、失眠多梦、急躁易怒、面潮红、乏力等症状,老年患者及部分中青年患者也可症状轻微或无临床症状。老年患者则可见脉弦大而重按无力。舌红或淡胖,苔薄白或薄黄,或苔白厚腻等。超声检查:早期动脉内膜无异常,进一步发展,可见颈动脉内膜增厚、斑块形成,甚至颈动脉狭窄或闭塞等。化验检查:可见血脂升高、血液黏度升高、同型半胱氨酸升高等。

2.2 临床分型 眩晕型:头晕,眼花,甚至站立不稳,头重脚轻,走路有摇摆感。平素时伴有胸闷、恶心、呕吐、耳鸣、头重或胀闷不适等感觉。头痛型:主证:头痛,头胀,目赤,耳鸣,头痛主要在双侧颞部,也可以在颠顶、前额、左侧或右侧头痛等症状。混合型:头痛和头晕并行或者交替,伴耳鸣、面潮红,急躁易怒,心烦失眠等症状。无症状型:无临床症状,或偶有疲劳,头胀等不适,而血压升高,多在体检时发现血压升高。

3 治疗原则

总原则:疏其血气,令其条达,而致和平(《内经》),控制血压水平,减少并发证的发生。急则治其标:《灵枢·胀论》云:无问虚实,工在疾写。当血压处于高位,脉弦有力时,当急则治其标,首选泻法,如针刺、放血、清火、平肝、活血、化痰等法治疗。可联合静脉用降压药物,尽快使血压回复到一个合适的水平,缓则治其本:当血压升高但不紧急时,当辨证求因,审因论治,谨查阴阳所在而调之,以平为期。

4 治疗措施

4.1 病在血 相当于单纯血压升高,尚未合并动脉硬化及斑块形成阶段。

4.1.1 阴虚证 临床表现:眩晕、头痛、目眩,心烦少寐,五心烦热,口干而不欲饮,盗汗,耳鸣腰酸,舌红少津,苔少或无,脉细数。治法:滋肾养阴。参考方药:镇肝熄风汤加减。常用药物:牛膝、代赭石、生龙骨、生牡蛎、龟板、白芍、玄参、天冬、川楝子、麦芽、茵陈、甘草。

4.1.2 阳亢证 临床表现:头痛头胀,颜面潮红,心烦急躁,口干耳鸣,失眠多梦,舌红苔黄或白,脉弦或滑或数。治法:平肝潜阳,参考方药:天麻钩藤饮。常用药物:天麻、钩藤、石决明、生地、丹皮、白芍、怀牛膝、黄芩、夏枯草、生牡蛎、甘草等。肝火亢盛者用龙胆泻肝汤:龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、当归、柴胡、地黄、甘草。

4.1.3 火热证 临床表现:头胀头痛,面红目赤,急躁易怒,口干欲饮,大便干燥,舌红苔黄燥,脉弦数有力。治法:清火平肝,参考方药:龙胆泻肝汤加减。常用药物:龙胆、栀子、黄芩,夏枯草、生地黄、柴胡、车前草、石决明、生牡蛎、大黄等。

4.1.4 气虚证 临床表现:眩晕、乏力、肢体困倦、心季气短,劳则加剧,舌淡红,苔薄白腻,脉弦滑,轻取力尚可,重按则虚。治法:健脾益气,参考方药:四君子汤加减。常用药物:黄芪、党参、白术、茯苓、甘草等。

4.1.5 痰浊证 临床表现:眩晕、头痛、头重如蒙,胸闷作呕,甚至呕吐痰涎,舌淡胖,有齿痕,苔白腻或滑,脉滑或沉细。治法:化痰祛湿。参考方药:半夏白术天麻汤加减。常用药物:半夏、白术、天麻、陈皮、白芷、苍术、川芎、胆星、吴茱萸等。

4.1.6 血瘀证 临床表现:头痛,头晕,肢体麻木。唇甲瘀暗,舌质淡暗,有瘀点,舌下脉络瘀滞,苔薄白,脉细或细涩。治法:活血通脉。参考方药:血府逐瘀汤加减。常用药物:当归、红花、地龙、川芎、桃仁、赤芍等。

4.1.4 气郁/气滞证 临床表现:头痛,头晕,表情郁闷,喜叹息,胸闷不舒,胁胀嗳气,舌质瘀暗,苔薄白,脉弦涩。治法:疏肝理气。参考方药:逍遥散加减。常用药物:逍遥散,当归、柴胡、茯苓、白术、甘草、白芍、薄荷、生姜。

4.2 病在脉 该阶段是脉胀的持续发展,逐渐影响到脉管的变化,如脉管僵硬,裹挟无力,或脉搏挛缩,相当于高血压合并动脉痉挛、硬化、斑块形成甚至狭窄阶段。

4.2.1 脉络绌急证 临床表现:头痛,眩晕,肢体麻木,一过性握物无力,伴畏寒肢冷,舌淡苔白,脉弦紧。治法:温阳散寒,活血通脉。参考方药:当归四逆汤加减。常用药物:制附子、干姜、桂枝、元胡、陈皮、天麻、红花、当归、炙甘草。

4.2.2 脉络痹阻证 临床表现:头晕,头昏沉,胸闷,肢体麻木,行走不利,舌淡暗苔白,脉坚实而大。颈动脉彩超或血管造影检查可发现动脉硬化或者有不同程度狭窄。治法:温阳益气,活血通脉。参考方药:黄芪桂枝五物汤加减。常用药物:黄芪、桂枝、赤芍、当归、川芎、牛膝、桃仁、鸡血藤、甘草等。

4.2.3 痰瘀附壁证 临床表现:慢性眩晕,程度较轻,可见于老年单纯收缩期高血压合并颈动脉粥样硬化及斑块形成,病程长,临床见头晕、头重、神疲乏力、胸闷、恶心、纳呆、或者无明显症状,舌淡、苔白腻、脉弦滑等症。彩色多普勒超声可明确诊断。治法:逐瘀化痰,软坚散结。常用方药:补阳还五汤加减。常用药物:地龙、水蛭、陈皮、鳖甲、当归、法半夏、红花、川芎、桂枝、黄芪、炙甘草等。

4.2.4 血脉闭塞证 临床表现:高血压病史,合并肢体麻木,疼痛,或者突然出现剧烈胸痛胸闷,或者中风偏瘫,半身不遂,语言不利,舌暗,边有瘀点,苔白,脉沉涩。相当于缺血性中风,头颅CT可以明确诊断。治法:活血逐瘀,疏通经脉。参考方药:抵挡汤或血府逐瘀汤加减。常用药物:黄芪、赤芍、桃仁、红花、地龙、川芎、栝蒌皮、桂枝、郁金、元胡、天麻等。

5 急症的处理

脉胀急症是指由某种诱因引起的气血上冲,脉搏胀满,引发全身不良反应,如果不能及时处理,将甚至引发心、脑、肾等严重并发症的情况,相当于现代医学的高血压急症、高血压危象、恶性高血压、高血压脑病等高血压急症。临床上一般按两种类型辨证施治,必要时联合西药及静脉用药(略)。

5.1 热郁血涌证 临床表现:头痛头胀,面红面热,急躁易怒,气粗口干,目赤耳鸣,大便干燥,舌红苔黄,脉弦数。治法:泻热解毒、凉血散瘀。参考方药:羚羊钩藤汤合犀角地黄汤加减。常用药物:水牛角、生地、丹皮、白芍、钩藤、羚羊骨、怀牛膝、黄芩、栀子、泽泻、生牡蛎、龙胆草、甘草等。中成药:若意识昏愦者,则可配合灌服安宫牛黄丸,或静脉滴注清开灵注射液、醒脑静注射液等。降血压药物:乌拉地尔、酚妥拉明等静脉用药。

5.2 风痰上扰证 临床表现:头晕目眩,恶心呕吐,胸脘痞满,语塞,神志不清或已清,甚者半身不遂,口舌歪斜,偏身麻木,舌质暗红或暗淡,苔白腻,脉弦滑。治法:理气化痰,熄风通络。参考方药:温胆汤加减。常用药物:陈皮、竹茹、枳实、半夏、胆星、石菖蒲、代赭石、天麻、牛膝等。各型急证均可配合针刺耳垂放血,或针刺足背的太冲、冲阳等穴位,达到紧急降压的目的。

6 现代药物治疗

参照《中国高血压防治指南》(略)[7]。

7 生活调护

根据天人合一和阴阳平衡的原则,重点是从改变生活方式入手,从日常生活中预防和治疗高血压。包括起居有常、饮食有节、劳逸有度、调畅情志、适当运动等方面(略)。

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[5] 刘光辉,张会永,张哲等.脉病的内涵与外延[J].中华中医药学刊,2011,29(5):1018-1020.

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R544 R255

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.05.039

1672-1349(2015)05-0664-03

2014-08-13)

(本文编辑 王雅洁)

广东省中西医结合高血压专业委员会(广州510095),E-mail:wqhai282@sina.com