针刺治疗中风后假性球麻痹临床研究进展

王文刚,张惠利,朱立春,薛秀娟,张学新,徐舒畅,兰 涛

针刺治疗中风后假性球麻痹临床研究进展

王文刚,张惠利,朱立春,薛秀娟,张学新,徐舒畅,兰 涛

针刺治疗假性球麻痹的临床研究已经取得了较好疗效,尤其在针刺治疗取穴、手法等方面取得了有意义成果。本研究对近3年来研究现状进行综述,旨在对针刺治疗假性球麻痹的临床和研究提供参考。

中风;假性球麻痹;吞咽困难;针刺;综述

假性球麻痹(pseudobulbar paralysis,PBP)是中风病的主要并发症之一。临床表现以吞咽困难、构音障碍、饮水呛咳及情感障碍(强哭强笑)等为主要症状。现代研究认为,脑卒中患者特别是双侧多发性脑梗死、脑干梗死或脑出血患者,急性期清醒患者吞咽困难的发生率为64%～90%。祖国医学认为本病属“中风”“喉痹”“瘖痱”“噎膈”等范畴。病因病机主要为内伤、七情导致肝、脾、肾三脏亏虚,痰瘀阻塞舌本、咽喉、脑络,关窍闭阻,神气失导而发为本病。现将近年针刺治疗相关文献综述如下。

1 单纯毫针治疗

1.1 普通针刺法 朱蕴红[1]将98例患者随机分为治疗组和对照组,在常规西医治疗的基础上,治疗组予以针刺治疗,按局部取穴与整体取穴相结合的原则组方。主穴:风池,完骨,翳风,上廉泉,人迎。配穴:舌体运动障碍加内大迎;唇闭合不全,咀嚼运动受限加太阳、下关、地仓、颊车;咽反射迟钝或消失,点刺咽后壁6次。每日1次,每周6次,共治疗4周。对照组予康复训练。结果治疗组吞咽功能、生活质量改善优于对照组。曾学清等[2]运用针刺治疗中风后吞咽障碍患者30例,主穴取内关(双)、水沟、三阴交(双)。配穴取风池(双)、完骨(双)、翳风(双)、金津、玉液及咽后壁点刺放血。结果针刺治疗组疗效明显优于对照组(P<0.05)。宋爱群等[3]采用综合针刺治疗脑卒中后吞咽困难38例,治疗组针刺聚泉、海泉、金津、玉液、廉泉、哑门、颈夹脊穴;头针取双侧头部运动区及语言区。李佩芳等[4]将90例患者随机分为3组,每组30例。针刺配合吞咽康复组(治疗组)采用针刺联合康复训练治疗。针刺处方:风池(双)、廉泉、上廉泉、金津、玉液、列缺、地仓(双)、颊车(双)、下关(双)、夹承浆(双)。针刺组仅以针刺治疗;康复组只用康复训练治疗。治疗组总有效率为8 6.7%,优于针刺组和康复组(P<0.05)。韦丹[5]将80例患者随机分为两组,各40例,治疗组采用项针加舌针的方法治疗。取穴:风池、颈夹脊、哑门、廉泉、聚泉、海泉、金津、玉液。李子勇等[6]将60例患者分为对照组及针刺组,针刺组采用药物治疗加颈夹脊配合头部运动区针刺治疗。取颈夹脊、头部运动区中下2/3、风池、翳明、廉泉、金津、玉液、吞咽(舌骨与喉结之间,正中线旁开0.5寸凹陷中)、治呛(天柱下一寸)、百会;颈双侧夹脊穴。连续14 d为1个疗程。结果与对照组相比,针刺组临床治愈率及显效率明显提高(P<0.05)。段跃武等[7]将80例患者随机分为针灸治疗组和对照组,各40例。对照组采用神经内科常规治疗,根据病情选用药物和鼻饲饮食支持治疗。治疗组在此基础上针刺廉泉、风池、完骨、翳风穴治疗。针灸组明显优于对照组(P<0.01)。冯新[8]采用通关利窍,醒脑调神之法针刺治疗。取穴:①主穴:翳风穴、廉泉穴及廉泉穴左右旁开各1.5寸,咽后壁点刺;②配穴:金津、玉液、风池、完骨;③肢体瘫痪加内关、人中、三阴交、曲池、合谷、阳陵泉、绝骨。总有效率98.53%。

1.2 按部位取穴法 马锐等[9]将130例患者随机分为两组,对照组给予常规西药治疗,治疗组在对照组基础上采用头项部取穴针刺治疗(先刺人中,向鼻中隔斜刺(0.3～0.5)寸,用雀啄法至两目流泪或湿润为度;金津、玉液、咽后壁点刺放血;廉泉、付廉泉向舌根方向进针1寸,得气后出针;风池、完骨、翳风向喉结方向进针(1～1.5)寸,行小幅度高频捻转补法1 min;内关直刺(0.5～1)寸,用提插捻转泻法1 min;三阴交沿胫骨内沿与皮肤呈45°角斜刺,提插捻转补法1 min。施术后留针2 0min。1 4 d为1疗程。总有效率治疗组为89.2%,对照组为70.8%(P<0.05)。孙宝新[10]采用针刺颈部四穴为主的方法治疗本病,主穴:上廉泉、天突、哑门、风府。配穴:风痰阻络型配足三里、丰隆、阴陵泉;肝阳上亢型配太冲、三阴交;气虚血瘀型配关元、百会、神门等。临床观察48例,取得较为满意的疗效。王震等[11]采用项丛刺治疗30例,取穴:哑门、风府、下脑户穴,然后以风府穴为标准点每隔一横指刺1针。陈东等[12]选择92例患者,随机分为观察组和对照组,每组46例。对照组采用神经内科规范治疗和护理,观察组在对照组基础上应用项针治疗,观察组总有效率为82.6%,对照组为63.0%(P<0.05),治疗后观察组血液流变学指标改善明显优于对照组。

1.3 特色针刺法 段洪涛[13]运用醒脑开窍针刺法治疗假性球麻痹40例,并设40例作对照。选穴:人中,内关,三阴交,廉泉,天突,风池,完骨,翳风。对照组选穴同治疗组,针刺手法采取提插捻转平补平泻法。结果治疗组疗效95%,明显优于对照组。粟漩等[14]将60例患者随机分为治疗组和对照组,各30例。治疗组采用通督调神法电针治疗,对照组采用国际通用的吞咽训练方法训练。治疗2个疗程后评估治疗效果。治疗组与对照组VFSS评分差值、洼田饮水试验分级差值、治疗后两组间治愈率与总有效率均有统计学意义(P<0.01)。吴清明等[15]将240例患者随机分为治疗组和对照组,每组120例。分别给予祛风化痰针刺法和模拟针刺法治疗,取穴风池(双)、完骨(双)、康采、丰隆(双)。治疗4个疗程。祛风化痰针刺法改善假性球麻痹患者吞咽功能有肯定、持续且显著的作用。张仁义等[16]将118例患者随机分为治疗组(62例)和对照组(56例)。治疗组在对照组基础上加用补肾针刺法治疗。取肾关(董氏奇穴穴位)、太溪、太冲穴。太溪用补法,太冲采用平补平泻,两侧交替。治疗4个疗程后观察疗效。结果治疗组总有效率为96.8%,对照组为80.4%,两组比较有统计学意义(P<0.01)。罗立欣等[17]将70例患者随机分为对照组与针刺组,对照组采用体针疗法,治疗组在对照组基础上加用眼针疗法。取穴:双侧上焦区、下焦区、肝区、肾区。经15 d治疗,眼针组优于对照组。陈晓军等[18]将80例患者随机分为治疗组和对照组,各40例,分别采用靳三针疗法和常规针刺法,治疗组主穴取:脑三针(脑户、双侧脑空)、舌三针(上廉泉、上廉泉左右各旁开1寸),配穴:肝阳暴亢型配足临泣、太冲;风痰阻络型配风市、丰隆;痰热腑实型配曲池、丰隆;气虚血瘀型配足三里、三阴交;阴虚风动型配复溜、太溪。对照组主穴取哑门、风池、完骨、廉泉,配穴同治疗组。治疗4周后评价近期疗效,3个月末评价远期疗效。靳三针疗法治疗中风性假性球麻痹愈显率85%,明显优于常规针刺法。苏毅等[19]将60例患者随机分为两组,每组30例。观察组采用任督通调针刺法治疗,对照组采用康复训练法治疗。取穴天突穴、廉泉穴、百会穴、脑户穴、哑门穴。4周为1个疗程。观察组有效率为86.7%,对照组为53.4%(P<0.01)。许友慧等[20]将61例患者随机分为治疗组(互动式针法)31例、对照组(普通针法) 30例。治疗组采用互动式针刺法,在针刺风池、完骨、翳风的同时让患者张口发“a”音,并嘴角向两侧运动发“yi”音,然后再发“wu”音,再发“f”音,每次发音3次,直到针完。再点刺金津、玉液前嘱患者将舌尽量向前伸出,针刺后舌尖做左右运动摆向口角,再用舌头舔下唇转舔上唇运动。在针刺上廉泉、左右廉泉的前后时间让患者做吞咽动作(若无吞咽动作,用冰冻的棉棒轻轻刺激能有效地强化咽反射)。

2 针刺配合其他疗法

2.1 针刺配合电针 陈育科[21]将124例患者分为针刺组及对照组,针刺组在西医常规对症治疗的基础上进行针刺治疗。疏通脑络,利咽开窍;健脾益肾,调和气血。主穴:风池(双)、哑门、天柱(双)、风府、翳风(双)、完骨(双)、廉泉、外金津玉液、舌中(聚泉)、内关(双)、通里(双);配穴:三阴交(双)、足三里(双)、丰隆(双)、中脘、脾俞(双)、肾俞(双)、太白(双)、太溪(双)。6 d为一疗程,连续观察6个疗程。针刺组总有效率95.1%,对照组为54.8%,针刺组明显优于对照组。王凌云等[22]运用电针夹廉泉穴治疗假性球麻痹34例,取双侧夹廉泉穴,用毫针分别于双侧夹廉泉处向廉泉穴方向斜刺1.5 cm,得气后接电针仪,每日1次。治疗30 d后,电针组痊愈率及总有效率均明显高于对照组(P<0.05)。

2.2 针刺配合中药 李海英等[23]将160例脑出血后吞咽障碍患者随机分为两组。治疗组80例在对照组基础上予自拟吞咽合剂和针刺疗法治疗。吞咽合剂药物组成:制马钱子粉(冲)1 g,甘草15 g,僵蚕10 g,石菖蒲12 g,郁金10 g,远志6 g,熟地黄9 g等。连续治疗2个月,两组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05);两组治疗期间并发肺部感染的情况比较差异有统计学意义(P<0.01)。宋学艳[24]选取中风吞咽障碍患者80例,分为观察组和对照组,各40例。观察组采用逐痰祛瘀汤及针刺治疗,疗程为1个月。逐痰祛瘀汤为:鸡血藤、桑寄生各20 g,茯苓15 g,天南星、天麻、天竺黄各10 g,等。针刺取穴为天突、廉泉、丰隆三个穴位。两组患者荧光吞钡造影评分相比,差异有统计学意义(P<0.05),逐痰祛瘀汤配合针刺具有良好的治疗效果。葛俊领等[25]将患者随机分为两组。治疗组针刺加自拟中药醒脑化痰汤治疗。取内关(双)、人中、患侧三阴交,风池(双)、完骨(双)、翳风(双);金津、玉液点刺放血;咽后壁点刺,每日1次。配合自拟中药醒脑化痰汤:石菖蒲10 g,远志10 g,郁金10 g,天麻10 g,钩藤10 g,地龙10 g等。治疗组总有效率及改善症状方面明显优于对照组。朱涛[26]将120例患者随机分为西药组、中药组、针刺组、中药加针刺组。中药加针刺组,常规西药治疗基础上加黄引子及针刺治疗,总有效率优于其他3组(P<0.01),以中药加针刺组有效率最高。

2.3 针刺配合放血疗法 闫翠兰[27]将60例患者随机分为放血组30例,针刺组30例。采用腭三针治疗,取后腭弓左、中、右各1针,令患者张口,用压舌板或棉签压低舌面,手持三棱针对准后腭弓左、中、右快速点刺各一针令出血,针刺后立即饮水进流食检测吞咽功能,评价即时疗效,未效者3 d后再刺,总有效率100%。许雷等[28]将108例患者按就诊顺序随机分为治疗组78例和对照组30例。治疗组采用针刺配合刺络放血治疗,对照组采用单纯针刺治疗,分别对两组患者疗效进行评价。刺络放血采用皮肤针沿喉结天突、双侧人迎气舍3条线重刺,再取天突穴拔罐。共治疗3个疗程。治疗组治疗后洼田饮水试验评分与对照组比较,差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.4 针刺配合现代康复方法

2.4.1 针刺结合康复训练 林茜等[29]将40例患者随机分为治疗组和对照组。治疗组在常规治疗基础上进行针刺治疗和舌前置吞咽练习,穴位选廉泉、旁廉泉(廉泉旁开1寸,左右各一)。舌前置吞咽练习让患者将舌头伸出,用门牙轻轻咬住舌头,然后用力吞口水,早、中、晚各练习1次。结果针刺配合舌前置吞咽练习可以明显改善脑卒中患者的吞咽功能,提高患者的生存质量。陈茹等[30]运用针刺治疗配合吞咽训练治疗中风后假性球麻痹。选穴哑门、廉泉、聚泉、金津、玉液、风池、人中、内关;点刺哑门、廉泉、聚泉、金津(或玉液,二穴隔日交替点刺);吞咽功能训练包括:舌肌训练,咽收缩练习,咽部冷刺激,空吞咽。总有效率97.78%。白艳杰[31]将脑卒中后吞咽障碍患者252例,分为综合治疗组130例,常规治疗组122例。综合治疗组采用针刺结合康复训练。综合治疗方法:①针刺治疗:取舌三针(廉泉,廉泉穴左右各旁开一寸处);风池、风府、翳风、天突、完骨、头针运动区的中下l/3、廉泉、颊车、地仓、水沟、承浆。辨证配穴;肝阳上亢泻足临泣、太冲;气虚血瘀取足三里、血海、关元;阴虚风动补三阴交、太溪;痰热腑实泻丰隆,支沟。连续4个疗程。②康复训练:由经过培训的专业人员根据患者吞咽障碍的程度进行颈部放松,口腔周围肌肉的运动训练、呼吸训练、咳嗽训练、寒冷刺激训练法等进行间接训练;吞咽训练。③摄食训练:指导患者空吞咽、侧方吞咽动作并交替进行。临床观察疗效满意。余志辉等[32]将78例患者随机分为治疗组40例和对照组38例,治疗组采用针刺配合康复训练治疗,对照组采用单纯康复训练治疗,两组进行吞咽困难量表评分,两组临床疗效差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.4.2 针刺配合电刺激 潘艳艳等[33]将80例病例随机分为治疗组、对照组,各40例。治疗组在神经内科常规药物治疗、针刺治疗同时配合电刺激治疗。针刺治疗:取廉泉、舌下穴、风府、风池、项部夹脊穴。同时配合电刺激治疗。共2个疗程。治疗组与对照组饮水实验结果均明显改善,且对照组与治疗组有统计学意义(P<0.05)。冯卫星[34]采用针刺咽三针为主配合Vita lstim电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍68例,针刺治疗主穴:咽三针。配穴:百会、四神针、定神针、四关穴等。同时配合电刺激治疗。何晓宏等[35]运用针刺配合中频电刺激治疗中风后吞咽障碍患者36例。双侧翳风穴透刺为主,结合中频治疗仪电刺激颈项部。针刺治疗组方:双侧翳风、双侧风池、双侧完骨、上廉泉、双侧合谷穴。翳风穴得气后,电子针疗仪连接双侧翳风连续波刺激。连续治疗4个疗程观察疗效。物理电刺激治疗采用中频治疗仪,将一电极放置于第7颈椎处,另一电极放置于颌下与环状软骨之间,刺激同时嘱患者配合做吞咽动作。结果总有效率达97.2%。汪军等[36]将120例脑卒中患者随机分为针刺组、仪器组和针仪组,每组40例。针刺组采用针刺治疗结合吞咽功能训练;仪器组采用吞咽治疗仪结合吞咽功能训练;针仪组采用针刺、吞咽治疗仪结合吞咽功能训练。针仪组分别与针刺组、仪器组治疗后组间洼田饮水试验分级比较均有统计学意义(P<0.01)。针刺与吞咽治疗仪对改善脑卒中后吞咽障碍有协同作。

2.4.3 针刺配合冰冷刺激 关运祥[37]采用开窍利咽棒配合针刺疗法治疗本病90例,①开窍利咽棒。取冰片、苏合香加入生理盐水中,放入冰箱冷冻室待用。取利咽冰棒刺激咽后壁、舌根,每日2次,10 d为1个疗程。②针刺取穴。主穴:舌根穴、廉泉、通里;配穴:痰浊阻窍者,配丰隆、阳陵泉、三阴交;肝肾阴虚者,配太溪、复溜、太冲;气虚血瘀者,配血海、足三里。获得良好的疗效。方针等[38]将60例脑卒中并发吞咽困难患者随机分为治疗组30例和对照组30例。治疗组采用针刺配合冰刺激治疗。对照组仅采用针刺治疗。结果治疗组优于对照组(P<0.05)。王子臣等[39]选取中风吞咽障碍患者60例,在常规针刺治疗后,用冰冻的棉棒蘸上冰水,轻微刺激腭弓、舌根、咽后壁,每天刺激3次,连续治疗2个疗程。与对照组比较疗效显著。

3 展 望

针刺治疗中风后假性球麻痹的相关研究仍以普通针刺及普通针刺配合其他疗法为主。在众多研究报道中,特色针刺法临床疗效突出,特色鲜明,多为临床经验的总结和提升。放血疗法,互动式针法是对传统针刺法的改进和创新,为中风后假性球麻痹的中医治疗提供了新思路,在拓宽针灸治疗理论和提高临床疗效方面具有重要意义。而针刺配合现代康复疗法是中医提高疗效的另一个途径,体现了中西医结合的科学发展方向,以及兼收并蓄的中医发展理念。

目前针刺治疗中风后假性球麻痹的研究虽然数量较多,但治疗原则和方法仍缺乏统一性,普遍存在样本量小,研究不够深入的特点。在毫针刺法中复方取穴研究较多,而单穴研究报道相对较少。进一步研究应以建立针灸治疗假性球麻痹标准化、系统化诊疗方案为目标。建议:①进行大样本、远期疗效观察。提倡针灸个体化治疗以提高疗效。②增加对单穴的研究,为精简取穴和提高单个穴的临床作用提供科学依据。③应增加对现有的公认有效特色针刺方法间进行横向比较,取长补短。并观察各种方法在临床应用中的量效关系和时效关系。

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R743 R255

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.05.015

1672-1349(2015)05-0603-04

2014-08-013)

(本文编辑 王雅洁)

河北省秦皇岛市中医医院(河北秦皇岛066001),E-mail: agangnow@163.com