以腹痛为主要临床表现的急性冠脉综合征分析

党振騠,毛朝旭,任晓军

以腹痛为主要临床表现的急性冠脉综合征分析

党振騠,毛朝旭,任晓军

目的分析以腹痛为主要临床表现的32例急性冠脉综合征(ACS)患者临床特点。方法选取本院管理的社区卫生服务站管理登记患者22例和心内科住院患者10例,以上腹痛为主要主诉患者。32例患者中男19例,女13例,年龄(68.32±10.67)岁。年龄>60岁者22例。①分析上腹痛时诱因以及临床转归;②上腹痛发作时心电图;③若上腹痛剧烈,且上腹部压痛反跳痛明显,则择机作胃镜检查;④做冠脉造影检查;⑤记录患者的心血管疾病危险因素,如高血压病、糖尿病、吸烟、肥胖等。结果32例患者心电图均有ST段上移或下移改变,其中12例显示为急性心肌梗死改变,20例接受冠脉造影检查,均有冠脉狭窄病变,其中5例相关冠脉完全闭塞,而植入药物洗脱支架(Paterne支架,北京乐普公司生产)。10例患者接受胃镜检查,均未发现为十二指肠病变。3例患者因急性心肌梗死死亡,年龄分别为67岁、80岁和85岁。结论对于以上腹痛为主要临床表现患者,不应只考虑胃、十二指肠疾病。尤其是老年人,同时具有心血管疾病危险因素的患者,更应注意有无急性冠脉综合征的可能性。

急性;心肌梗死;急性冠脉综合征;上腹痛;老年人

冠心病已经成为严重危害人们健康的重要疾病,是目前我国最常见的心血管疾病[1]。而急性冠脉综合征(ACS)是冠心病急症,非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)是临床最常见冠心病类型,其并发症多,死亡率高[1]。对1 809例稳定型心绞痛患者调查发现,以典型劳力型心绞痛病史为确诊依据者仅占82.8%[2]。回顾性调查本院心内科2009年3月—2012年4月200例冠心病ACS患者资料,32例(16%)以腹痛为主要临床表现,现探讨对症状不典型的ACS患者的早期诊断线索。

1 资料与方法

1.1 临床资料 32例中,22例来自于太原市中心医院指导的社区卫生服务站,10例来自于本院心内科住院病例。男19例,女13例,年龄(68.32±10.67)岁。年龄大于60岁者22例。

1.2 方法 对本院管理社区卫生服务站登记管理的200例冠心病患者,从社区卫生服务站登记的到附近二、三级医院双向转诊的记录中,选取近2个月内因胸痛、上腹痛而到附近二、三级医院就诊患者22例,采取上门随访方式,进行回顾性调查。①阅读患者腹痛发作时心电图;②询问当时发病情况、症状和诱因;③再次记录心电图;④了解入选患者有无高血压病、糖尿病等心血管疾病危险因素,以及血糖、血脂结果,同时测量血压,详细询问当时在医院的诊疗情况以及诊断结果。22例患者均是以上腹痛,并恶心、呕吐而去医院就诊的。其中16例曾经因上腹痛剧烈、心电图变化较明显而被收入院进一步检查治疗。16例均接受冠脉造影检查。其中5例因冠脉相关动脉完全闭塞而植入冠脉内支架(Paterne支架,北京乐普公司生产)。均在社区卫生服务站接受规范的冠心病二级预防治疗。10例心内科住院患者,以上腹痛为主要症状就诊,收入心内科进一步检查。4例接受冠脉造影检查, 3例因上消化道症状明显而接受胃镜检查。10例均接受规范冠心病二级预防治疗。

1.3 稳定型心绞痛诊断标准 依据相关的指南标准[1],依据患者心电图、冠脉造影结果,符合指南规定的相应标准。急性心肌梗死诊断标准:依据相关指南[3],依据典型心电图改变、冠脉造影结果诊断。

2 结 果

2.1 心电图表现 32例患者中,发病时心电图全部有ST段上移0.2 mV以上,或下移0.1 mV以上。

2.2 急性心肌梗死发生率 22例社区卫生服务站患者回顾性调查中,8例发生急性心肌梗死,死亡2例。其中1例是80岁,饮酒后剧烈腹痛并大量呕血而来诊,心电图显示大面积急性心肌梗死(下壁、广泛前壁心肌梗死)。患者由于病情过于严重,梗死面积过大,很快死亡。另一例患者是85岁高龄,平素患高血压病、糖尿病,并性情暴躁。病发后以上腹痛为主要症状,自服治疗胃病药物,症状无缓解,自行外出,死亡。10例住院患者中,4例发生急性心肌梗死。

2.3 死亡率 2例社区卫生服务站回顾性调查的患者死于急性心肌梗死,年龄分别是80岁和85岁。在住院患者中,1例死于急性心肌梗死,年龄67岁。

2.4 合并心血管疾病的危险因素情况 合并高血压32例,糖尿病32例;肥胖19例;吸烟19例。

3 讨 论

冠心病是我国最常见心血管疾病[1]。非STE-ACS是需要及时诊断和早期治疗,对改善患者的临床预后具有重要的意义[1]。对于ACS患者来说,如果有典型胸痛症状和典型心电图改变,及时正确诊断一般不困难。但常有相当多ACS患者胸痛症状不典型,甚至无胸痛。稳定型心绞痛患者中典型劳力型心绞痛者仅有82.8%[2]。本研究中32例ACS患者中无一例表现为胸痛症状,但病情较严重,12例为急性心肌梗死,3例死于急性心肌梗死,年龄都偏大,为67岁～85岁。

ACS患者不典型表现为牙痛、上腹痛、咽疼[3]。但若患者以腹痛为主要临床表现来就诊时,会根据典型症状就医,有时会得不到明确诊断。对此类患者,在首诊科室行心电图检查,做出及时正确的诊断,使患者接受治疗。心电图是诊断ACS的重要方法[3]。从本研究结果看,心电图对于ACS的早期诊断至关重要。而患者往往会认为上腹痛是“胃口疼”,不及时到医院就诊。尤其是非心血管科医师也会这样认为,延误诊断和及时治疗。

本研究结果显示,有相当多的ACS患者是以腹痛为主症状来就诊,而无胸痛症状。因此要做到对此类缺乏典型症状的ACS患者早期正确的诊断,应该做到以下几点:①仔细询问有关心血管疾病的危险因素,如有无高血压病、糖尿病,吸烟情况、饮酒情况等。②若心电图未能对诊断有明确的提示,则需要动态观察心电图动态演变,与患者既往心电图相对比,以期发现针对线索。③不放过任何疑点。

老年人通常ACS的症状更加轻微,更加不典型[4]。对于以上腹痛为主诉患者,要对ACS警惕性。对于有些患者因劳累、酒后、情绪波动而发生腹痛时,尤其是年龄偏大者,还同时合并有心血管疾病的危险因素,就应该引起高度的重视,及早做相应检查,如心电图检查,以期早期诊断,早期给予合理治疗。

[1] 中华医学会心血管分会,中华心血管病杂志编辑委员会.非ST段抬高急性冠脉综合征诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2012,40:353-367.

[2] 心绞痛治疗方式协作组.中国内地慢性稳定性心绞痛药物治疗现状的第二次调查[J].中华心血管病杂志,2010,38:1060-1064.

[3] 中华医学会心血管分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志, 2010,38:675-690.

[4] Brieger D,Eagle KA,Goodman SG,et al.Acu te cotonary syndrones without chastpain,an unde rdiagnosed and unde rtreated high-rick group;Insights fron the G lobal Redistry of Acute cotonary Events[J].Chest,2004,126:461-469.

R541 R256

C

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.05.042

1672-1349(2015)05-0671-02

2014-12-01)

(本文编辑 王雅洁)

山西省太原市中心医院(太原030009),E-mail:dangzhenti@medmail.com.cn