髋关节翻修1例分析并相关文献回顾

张宪男，顾 宇，张笑瑄，郭梓恒，季晓风

（吉林大学中日联谊医院骨科，吉林长春130033）

髋关节翻修1例分析并相关文献回顾

张宪男，顾 宇，张笑瑄，郭梓恒，季晓风

（吉林大学中日联谊医院骨科，吉林长春130033）

1 临床资料

病情介绍：患者男性，64岁，25年前患者出现双侧髋关节疼痛伴活动受限，当时没有给予特殊处理。1年前患者于外院行“双侧人工全髋关节置换术”。术后患者右侧髋部仍疼痛伴活动受限。患者为求进一步诊治来我院。X线示：双侧全髋人工关节置换术术后，左侧位置佳，无松动；右侧人工关节向外上移位，髋臼边缘致密，边缘毛糙，右股骨粗隆见高密度影。专科查体：患者双拐入病房，右下肢较左下肢缩短约1.5cm（棘踝连线）。右侧髋关节见一长约10cm手术瘢痕，切口已愈合，无红肿渗出。右髋部压痛弱阳性，右髋关节活动明显受限，右下肢感觉正常，血运佳。髋关节Harris评分为18分。患者诊断：人工髋关节置换术后右侧假体松动。

患者入院后行双髋正位等比例片，并进行详细的术前设计及组内讨论，确定髋臼侧及股骨侧假体型号：髋臼侧为骨水泥型假体，股骨侧为生物型假体但应用了骨水泥。准备相关手术器械。手术过程如下：全麻生效后，左侧卧位，髋部用侧位支架固定，消毒、铺无菌单，贴膜。取右髋关节后外侧原手术切口，长25cm，切开皮肤、皮下组织、阔筋膜，剥离相关筋膜及肌肉至关节囊并将其向内侧剥离牵开。充分显露人工股骨头及髋臼。依次清除髋关节周围增厚的关节囊及髋臼内包裹人工股骨头的瘢痕组织，显露人工股骨头。清理股骨近端周围的瘢痕组织，探查见假体柄被骨水泥固定，打拔器取无法将其取出，将股骨沿大转子方向纵向劈开，取出骨水泥及假体。彻底清除髓腔内的瘢痕纤维。松解髋关节周围的软组织，将股骨近端向前侧脱位。屈曲内旋髋关节，将人工髋臼取出。以髋臼敞开器并斯氏针显露髋臼，彻底清除臼窝内的瘢痕组织，见髋臼呈联合型骨缺损，缺损区位于臼顶区，偏向内上方。碘伏浸泡并用盐水冲洗后再用脉冲冲洗。同种异体骨反复用碘伏浸泡后，再用酒精脱水脱脂脱碘，然后修整成数个大小约2mm×2mm×2mm的松质骨骨粒。其余同种异体骨修整成5mm半径的骨颗粒。将已修整好的同种异体骨片植入髋臼缺损处，并以适当力度打压扣实。将58号髋臼加强杯植入，调整外展角与前倾角，5枚螺钉将其固定髋臼外上缘、后外侧。用骨水泥将合适人工全髋臼固定于加强杯内，调整前倾角与外展角，待骨水泥硬化。髓腔钻扩髓后以髓腔锉成型髓腔，确定股骨柄尺寸后，于合适前倾安角装非骨水泥人工股骨柄，叩打至合适深度，于股骨近端髓腔内植入异体人工骨条，将股骨骨折处解剖复位后，取两根捆绑带，将股骨骨折处固定；试头后安装股骨头，将髋关节复位，屈伸活动显示髋关节周围软组织张力适中，髋关节稳定，活动度好。清点纱布器械无误，彻底止血，脉冲冲洗，留置自体血回输器1枚，逐层闭合手术切口。

于术后第1天应用低分子肝素钠，预防血栓治疗。静脉滴注头孢2代抗生素（术后连续使用3天），预防感染。嘱患者行右大腿股四头肌收缩锻炼，踝泵练习等，双腿间应用梯形垫防止关节脱位。术后48h内拔除引流管。术后门诊复查随访，术后3个月可使用助步器行走。

2 讨论

笔者认为此次讨论应为以下两点：①骨水泥技术的应用：外院将生物型假体与骨髓泥联合使用致使本次翻修手术过程中，骨水泥的取出十分困难。因此才选用扩大粗隆截骨术，无形中增加了手术的难度和患者的创伤。②为保证翻修假体的稳定，恢复髋臼原有的解剖结构，需要对相应的骨缺损进行重新的建立。而外院仅是用骨水泥填充髋臼上方的缺损是没有恢复正常髋臼解剖结构的。

2.1 充分的术前准备

现普遍认为X线检查是翻修术式选择的根本依据，并且也是确定初次手术失败原因及程度的手段，包括双髋正位等比例以及股骨正侧位X线片。另外，我们认为CT也是一种必要的检查手段。通过相关的影像学检查，可以评估假体是否已经存在松动，是否存在进行性骨溶解，是否存在感染，是否存在骨缺损以及患肢的短缩程度等［1］。

2.2 骨水泥作用机理

骨水泥是靠充填空间并且通过机械连接传递载荷而起到固定作用。现代概念认为同时依靠容积填塞和相对的微观绞锁这两种原理可以获得良好的固定。所谓的容积填塞指的是骨水泥分布在假体与骨质交界中间，这样可以起到良好的应力效应。而所谓的微观绞锁是指骨水泥进入到骨松质间隙内，假体与骨质交界中间相互绞锁，这有利于转化骨水泥与骨表面间的力学原理，把剪切应力同步转变为压应力，使界面强度增强，并且可以避免假体在界面上的微动。而本病例中：笔者认为外院对骨水泥技术的不充分理解也是此次翻修困难的一部分原因。

2.3 关于髋臼重建的目的

髋臼重建的目的：①将髋关节的旋转中心恢复到原正常位置②建立正常关节的活动机制③重建髋臼的结构完整性④牢固且稳定的植骨，将新假体充分的包围，将翻修假体牢固固定在宿主骨上。

2.4 髋臼骨缺损的分类

髋关节的髋臼骨缺损按AAOS分类共分为五类：Ⅰ型为髋臼的节段性缺损；Ⅰa型为边缘性髋臼的骨缺损；Ⅰb型为中央性髋臼内壁的骨缺损；Ⅱ型为髋臼腔隙性骨缺损；Ⅲ型为髋臼的联合性骨缺损；Ⅳ型为骨盆的连续性中断；Ⅴ型为髋臼融合［2］。本文病例属于III型。

2.5 关于移植骨的选择

现在我们根据移植骨的材料不同将移植骨分为两种：①同种异体骨，②自体骨。同种异体骨是是临床上应用较多的种类。其优点是：源料相对充足，且强度好等。缺点是：有免疫性问题，诱导成骨的效果相对较差。自体骨重我们一般多选用自体髂骨。自体髂骨它的优势在于：自体髂骨具有较好的成骨能力同时不存在免疫源性问题，不足之处是骨的来源及数量有限，且会给患者增大创伤性。移植骨在形态上上又可分为结构性移植骨和颗粒移植骨［3］。结构性植骨优点是：能使骨缺损处的原有正常形态得到恢复并且可以为假体提供良好的结构支持，近期效果相对较好。但是临床上经过多个研究发现，结构性植骨的结果往往是移植骨的表面愈合，其中心的骨质却仍为坏死骨。经过长时期观察，移植骨最后出现吸收、塌陷、移位等导致相关手术的效果不令人满意［4］。而颗粒性移植骨拥有允许血运快速建立优点，可以使骨质存活并且重新塑性，其强度逐渐提高。相关实验数据表明颗粒移植骨优势在于：①颗粒骨对于结构性植骨其接触面积相对大可释放出更多的生长因子从而促进骨的生长；②颗粒骨相对于结构性植骨往往可以通过自身的形变能力能够促进骨生长；③把颗粒骨充分打压使之相互挤压，能够使促使颗粒骨更好的被正常宿主的骨组织替代。虽然Kawanabe等［5］更倾向于使用自体髂骨和同种异体松质骨进行结构性植骨重建。但是本病例中患者在外院已在髂骨取骨，因此经过以上分析，我们选择移植骨选用的是吉林大学第三临床医院组织标本中程度同种异体股骨头里的松质骨，把其制备成体积约0.8cm3左右的颗粒骨（相关文献报道体积0.5－1.0 cm3的颗粒骨能更好地充填骨缺损区而且能提供一些骨性支持［6］）。

2.6 关于带翼型髋臼加强杯的应用

郭亭等［7］采用加强杯联合植骨技术对存在严重髋臼骨缺损患者进行翻修，平均随访3年左右无翻修病例。临床上带翼加强杯存在不易固定、显露多、易发生假体固定不牢及髋臼骨折等缺点，但是带翼加强杯对于髋臼骨缺损具有以下优点［8］：1.可以满足大多数骨缺损重建的要求2.杯的上下翼可以通过手术医师的要求折弯并且与髋臼壁的贴合紧密3.加强杯与髋臼之间的间隙可以通过颗粒植骨填充，并且能够使颗粒骨保持更好的稳定性4.可以通过螺钉固定于髋臼周围骨性结构上，能够加强臼杯的稳定性。带翼加强杯可以给假体提供了安放位置的同时固定了骨缺损区的颗粒移植骨。因此，本病例选用了带翼加强杯作为弥补髋臼骨缺损的重要保障。

2.7 关于打压植骨技术

临床上我们根据髋臼不同骨缺损类型可以实施不同手术方法。Slooff等使用异体颗粒骨打压植骨的方法使患者的骨量得到恢复，并且使用骨水泥固定髋臼假体长期随访结果可靠［9，10］。Board［11］认为打压植骨技术可增加颗粒骨间的结合从而使接触面积增大，这样利于骨质愈合。oakes［12］认为打压植骨使患者的骨量得到较好的恢复。在本病例中我们首先彻底清除髋臼内的纤维增生瘢痕及残余骨水泥，磨锉髋臼面直至出现新鲜的血液。然后将处理好的颗粒骨先填塞到较深的骨缺损区域，而后应用相关器械打压颗粒骨，应用一定的力量打压颗粒骨使之紧密挤压。

通过此病例我们可以看到对于合并重建严重的髋臼侧骨缺损的髋关节翻修术中采用异体颗粒骨打压植骨并联合使用带翼加强杯取得了满意的近期效果，也是明智的选择。

［1］林 朋，李子荣，史振才，等.强直性脊柱炎累及髋关节的全髋人工关节置换术［J］.中华关节外科杂志，2007，1（1）：19.

［2］段王平，卫小春.全髋关节置换术中髋臼骨缺损的分型［J］.实用骨科杂志，2007，13（3）：156.

［3］皮国富，徐宏辉，刘宏建，等.打压植骨技术在人工全髋关节翻修术髋臼骨缺损修复中的应用［J］.医药论坛杂志，2009，30（13）：52.

［4］黄德勇，周乙雄，徐 辉，等.打压植骨结合金属网重建全髋关节翻修术中髋臼侧严重骨缺损［J］.中国矫形外科杂志，2007，15（23）：1781.

［5］K aw anabe K，A kiyam a H，O n ish i E，et al，Revision total hip replacement using the K erboull acetabular reinforcement device with morsellised or bulk graft results at a mean follow－up of8.7 years［J］.J Bone Joint Surg（Br），2007，1：26.

［6］Leopold SS，Jacobs JJ，Rosenberg AG.Cancellous allograft in revision totalhip arthroplasty：A clinical review［J］.Clinical orthopaedics and related research，2000，371：86.

［7］郭 亭，赵建宁，周利武，等.加强杯联合植骨技术修复翻修术中巨大髋臼骨缺损［J］.中国矫形外科杂志，2008，5：334.

［8］Gross AE，Duncan C，Garbuz D，et al.Revision arthroplasty of the acetabulumin association with loss of bone stock［J］.Instructional Course Lectures－American Academy of Orthopaedic Surgeons，1999，48：57.

［9］Schreurs BW，Busch VJ，WeltenML，et al.Acetabular reconstruction with impaction bone－grafting and a cemented cup in patients younger than fifty years old［J］.J Bone Joint SurgAm，2004，86（11）：2385.

［10］黄 明，陆 斌，冯 磊，等.颗粒骨移植处理人工全髋关节翻修中髋臼骨缺损［J］.中国矫形外科杂志，2005，13（19）：1456.

［11］Board TN，Rooney P，Kearney JN，et al.Impaetion allografting inrevision total hip rep lacement［J］.J Bone Joint Surg Br，2006，88（7）：865.

［12］Oakes KA，Cabanela ME.ImPaetion bone grafting for revision hip arthroplasty：biology and clinical applications［J］.J AmAcad OrthopSurg，2006，14（11）：620.

2014－01－20）

1007－4287（2015）02－0321－03