PICC致静脉炎的防治研究进展

田晓玲 王玉果 宋立霞 程美玲 程宁宁

经外周置入中心静脉导管（peripheral inserted central catheter，PICC）是由外周静脉穿刺插管，并使其尖端定位上腔静脉或锁骨下静脉内的深静脉导管植入方法，是目前较为先进的适用于中长期静脉输液的技术。PICC操作简单、安全、留置时间长、可由护士单独操作［1］，近几年里PICC得到普及［2］。但PICC同样存在着并发症，静脉炎是常见并发症之一，有文献报道［3］，其发生率3.1%～24.0%，不仅增加了患者的痛苦、经济负担，也是导致留管失败的重要原因。现将近年来PICC所致静脉炎的相关因素及预防治疗综述如下。

1 静脉炎的分级

美国静脉输液协会制定的静脉炎国际分级指标：0度，无临床症状；l度，局部疼痛、红肿或水肿；静脉无条索状改变，未触及硬结；II度，局部疼痛、红肿或水肿；静脉条索状改变，未触及硬结；III度，局部疼痛、红肿或水肿；静脉条索状改变，可触及硬结。

2 PICC所致静脉炎的相关因素

PICC置管并发静脉炎，包括机械性静脉炎、血栓性静脉炎、化学性静脉炎、过敏性静脉炎。

2.1 导管因素

2.1.1 导管的材质和型号

导管材料过硬、导管型号和血管内径大小不适宜，增加了血管内膜的损伤，使发生静脉炎的概率增加。根据患者血管情况选择适宜的导管可有效降低静脉炎的发生率。秦英等［4］比较硅胶、聚氨酯两种材质的PICC导管，发现应用硅胶材质的导管致静脉炎的发生率为2.2%，应用聚氨酯材质的导管致静脉炎的发生率为8.3%。

2.1.2 导管位置

PICC导管尖端不在中心静脉会增加静脉炎的发生率［5］。

2.2 操作者的因素

2.2.1 操作者技术水平

操作者反复穿刺、送管速度过快、送管过程粗暴、选择穿刺部位不合适均会增加静脉炎的发生率。若穿刺部位在活动关节处，患者上臂每一次屈伸时，导管均会与血管内膜发生摩擦，多次重复此动作可使血管内膜磨损而导致机械性静脉炎。

2.2.2 血管的选择

一般首选管径粗、直和静脉瓣较少的贵要静脉，如果选择的静脉管腔小、静脉瓣多，容易出现送管困难，诱发静脉炎的发生。梅思娟等［6］报道，不同静脉进行PICC置管，贵要静脉发生静脉炎的发生率为22.58%，正中静脉发生静脉炎的发生率为24.39%，头静脉发生静脉炎的发生率为35.29%。

2.2.3 无菌观念

操作者未经过专业培训，置管过程及置管后维护未严格遵守无菌操作原则。

2.3 患者因素

患者穿刺侧肢体活动过频、活动幅度过大使血管受到肌肉的挤压，造成血管与导管反复摩擦致静脉内膜损伤。避免过度活动置管侧肢体，以免导管刺激或损伤血管壁引起无菌性炎症而致血栓性静脉炎［7］。此外，患者性别、年龄、凝血状态、是否为过敏体质等均是静脉炎产生的相关因素。

2.4 药物因素

血液pH值为7.35～7.45，选择pH值在6～8之间的中性液体，对血管壁刺激最小［8］。

3 静脉炎的预防措施

3.1 置管前评估

3.1.1 严格掌握PICC置管的禁忌证

穿刺部位感染或损伤、乳腺癌患者患侧臂静脉、机体有菌血症或败血症迹象、凝血功能障碍、对导管所含成分过敏、放射治疗血管已萎缩者均不适合行PICC置管。

3.1.2 心理疏导

穿刺前向患者介绍PICC的相关知识，包括介绍穿刺目的、过程、应用优点及注意事项，减轻患者的心理负担，预防血管痉挛，使患者能够更好的配合穿刺过程，提高穿刺成功率，预防静脉炎的发生。

3.2 置管操作规范

3.2.1 保证良好的置管环境

使用空气消毒机消毒，2次／d，30min／次，保持环境清洁、明亮。

3.2.2 选择合适的导管材质和型号

首选硅胶材质的PICC导管，因其导管质地柔软，尖端到达上腔静脉后可在血管中漂浮，不会损伤血管内膜，与组织的相容性好，不易产生静脉炎。置管前根据患者的年龄、身高、体质量、血管情况进行评估，选择合适型号的导管，避免导管过粗引起的血液流速减慢及导管在血管内形成异物刺激［9］。尽量选择对血管壁和周围组织损伤小的硅胶细孔径单腔导管。

3.2.3 选择合适的静脉

贵要静脉管径粗直，静脉瓣少，到达上腔静脉途径最短，能降低发生静脉炎的风险；而肘正中静脉和头静脉表浅，有分支，管腔由下至上逐渐变细，静脉瓣多，置管难度增加，容易导致静脉炎。高玲［9］指出，应首选贵要静脉且首选右侧。和晓美［10］也同样建议PICC置管时首选贵要静脉。

3.2.4 选择正确的穿刺部位

最佳穿刺点为肘窝下2cm的位置，若穿刺点过低、血管相对较细，导管易随着手臂肌肉的屈伸在穿刺点内外来回进出，不仅容易造成穿刺点出血及感染，还会引起机械性静脉炎和血液回流障碍等［11］。

3.2.5 导管的预处理

王晴等［12］实验证明，用50U／mL肝素钠氯化钠溶液20mL预冲PICC导管并浸泡5～10min可有效预防静脉炎的发生。乙苏北等［13］报道在置管前将导管浸泡在无菌氯化钠溶液100mL＋地塞米松5mg＋2%利多卡因注射液2mL的混合液中2min，可使静脉炎的发生率明显降低。陈桂英等［14］研究表明，地塞米松用于预防成人PICC置管术后静脉炎的发生具有良好效果。

3.2.6 熟练掌握操作规程

PICC送管时速度为1cm／min，同时动作轻柔、缓慢，送管过程中，如遇到送管困难可边推注氯化钠溶液边送管。操作时用无粉手套或使用前冲净手套上的滑石粉，手套尽量不要直接接触管壁，以避免感染。王乔凤等［15］亦报道无粉手套可有效减少PICC术后机械性静脉炎的发生。熟悉血管走向及置管角度，穿刺时协助患者将穿刺侧肢体外展90°，当导管置入15cm时，嘱患者头偏向穿刺者，下颌向下紧贴肩膀，防止导管误入颈内静脉。昏迷患者，应协助其正确摆放体位或用手压迫穿刺侧颈内静脉，以确保置管的成功率，避免反复穿刺损伤血管内膜，引起血栓性静脉炎。

3.2.7 妥善固定导管

穿刺成功后，体外导管部分按“S”或“L”型摆放，可以增加导管进出的阻力，防止意外脱管及静脉炎的发生。选用透气性好的透明敷料，便于观察穿刺点的情况，保护穿刺点不被污染，若有渗血、渗液应及时更换透明敷料。

3.2.8 仪器设备辅助

血管条件较差的患者，采用B超引导技术提高穿刺成功率。张大权等［16］主张在模拟定位机下，多角度三维立体透视观察导管的走向路径，将PICC导管送至上腔静脉中下1／3交界处，既可减少反复穿刺给患者带来的痛苦，又能克服盲穿置管带来的弊端。通过X线胸部正位拍片确认导管尖端位置，确保导管尖端位于正确位置。

3.3 置管后的管理

3.3.1 定期进行导管维护

输液前用0.9%氯化钠溶液10～20mL脉冲式冲管，输液完毕正压封管。每24h至少冲洗导管管腔并封管1次；置管24h后更换第1次敷料，常规每周进行1次导管维护，更换敷料贴及肝素帽。当敷料潮湿、有过多血迹或与皮肤部分脱落时，及时更换，同时更换肝素帽。护理穿刺点皮肤时，以穿刺点为中心，由内向外消毒，直径约10cm，用洗必泰以顺时针－逆时针－顺时针的顺序消毒3次。若用75%乙醇消毒，应避免乙醇碰到导管损伤导管。

3.3.2 功能锻炼

置管1h后，指导患者行握拳、松拳动作，连续20次，每2h1次。告知患者及其家属24h内减少穿刺侧手臂活动，避免压迫置管侧肢体，24h后正常活动，避免提重物、手臂抬高、游泳、重体力活动。指导患者洗澡前用保鲜膜包裹置管侧肢体，洗澡后检查敷料是否被水浸湿，若浸湿需及时更换敷料。

3.3.3 观察、记录

置管后每日观察导管外露长度，并在置管后前3天每天测量臂围，查看穿刺部位有无渗血、红肿，做好记录。如导管部分脱出，不可将脱出导管再送入血管内，可局部固定，以防细菌性静脉炎的发生。观察患者对导管是否过敏，以防过敏性静脉炎的发生。

3.3.4 局部干预

3.3.4.1 药物干预

置管后从穿刺点上方3～4cm处沿血管走向连续7d涂多磺酸粘多糖乳膏，可有效降低静脉炎的发生。多磺酸粘多糖乳膏具有抗炎、促进局部血液循环、促进水肿和血肿吸收，刺激受损组织再生的功能，能迅速透过皮肤，抑制血栓形成和生长，缓解疼痛和压迫感［17］。赵丽华等［18］的研究证实，预防性涂敷多磺酸粘多糖乳膏可以有效降低静脉炎的发生。刘艳梅等［19］应用七叶皂苷钠凝胶联合热敷，PICC致机械性静脉炎的发生率也会降低。

3.3.4.2 物理干预

置管后6h，于穿刺点上方沿静脉走向给予湿热敷20min，4次／d，连续3d，可有效降低静脉炎的发生［20］。使用微波治疗仪局部热疗，机械性静脉炎发生率降低，持续时间缩短。碘伏具有渗透组织杀灭病原微生物和促进水肿组织消肿等多重作用，湿敷治疗PICC置管后静脉炎疗效快，治愈率高［21］。吴碧钦等［22］报道薄型泡沫敷料可改善局部微循环，促进血管的修复，避免摩擦力和剪切力，从而有效地预防静脉炎。笔者认为目前临床上预防PICC静脉炎的方法多种多样，可选择操作简便、有效、同时不会给患者带来不便及经济负担的预防措施。

3.4 其它

对护理人员进行PICC置管及维护的规范培训，提高护理人员的穿刺技巧及评估、维护能力。加强对患者的健康教育。陈锡颖［23］通过开展品管圈活动降低了PICC导管置管期间静脉炎的发生率。

4 静脉炎的护理

4.1 一般护理

一旦发生静脉炎，出现局部疼痛、肿胀、发红、静脉条索状改变、可触及硬结等，可告知患者放松并抬高患肢。局部用50%硫酸镁湿热敷，缓解局部炎症反应，促进水肿消退。

4.2 药物治疗

黄育玲等［24］指出用0.9%氯化钠溶液调制双柏散外敷治疗机械性静脉炎效果明显好于50%硫酸镁湿敷。双柏散有促进炎症吸收、活血消肿止痛之功效。林欣等［25］报道对PICC术后出现静脉炎的67例患者进行对照试验，发现红树液外敷治疗静脉炎的疗效明显好于硫酸镁。董荣芝等［26］认为发生静脉炎时可外涂有抗炎、促进血液循环、使受损组织再生的多磺酸粘多糖乳膏，3次／d，加50%硫酸镁湿热敷，2次／d。冯俭［27］指出云南白药气雾剂具有活血通络、抗炎镇痛等功效，预防PICC所致静脉炎也具有一定的临床意义。樊荣华等［28］认为使用四神汤药治疗后患者静脉炎处的皮肤红、肿、疼痛、静脉条索样改变及硬结明显好转，且临床操作简便。于晓军［29］用皮炎平联合马铃薯敷贴治疗PICC所致的机械性静脉炎疗效确切，易于操作，便于护理。

4.3 物理治疗

频谱仪照射能促进局部血液循环，有助于血管壁创伤的修复，增强了患者局部的抗炎能力。

4.4 新型敷料的应用

美皮康用于治疗PICC置管所致静脉炎，可缩短治愈时间，提高治愈率［30］。康惠尔透明贴透气不透水，可以隔绝细菌，弹性好，透明，易于观察皮肤状况，很少发生过敏现象［31］。

5 小结

PICC的临床应用，解除了患者因反复穿刺造成的痛苦，减轻了护理人员的工作量。笔者认为控制和减少静脉炎发生的关键在于避免诱发因素，置管前应准确评估，置管过程严格无菌操作，置管后定期行导管维护，做到早期发现、及时治疗。同时，重视患者心理护理、给予健康宣教，可减少静脉炎的发生。

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