脑卒中后吞咽障碍的研究进展

孙　娟，梁庆成

脑卒中后吞咽障碍的研究进展

孙娟，梁庆成

摘要：吞咽障碍是脑卒中后常见的并发症之一，发病率约22%～65%，由于极容易出现吸入性肺炎、脱水和营养不良等并发症，严重影响病人的生活质量，增加脑卒中病人的死亡率。如能够对吞咽障碍及时早期筛查及诊断，并积极综合治疗，会缩短病程，提高预后，降低死亡率，减轻家人和社会负担。

关键词：脑卒中；吞咽障碍；临床筛查评估；康复治疗

吞咽障碍是脑卒中后常见的并发症之一，近些年神经科临床医师除了重视卒中后语言和肢体功能障碍的康复，对卒中后吞咽障碍的早期识别和干预也越来越关注。据报道22%～65%的卒中后病人会出现吞咽障碍，常常导致吸入性肺炎、脱水和营养不良等并发症，致使病人病死率升高，住院时间延长[1]。Wang等[2]研究结果显示吞咽障碍是脑卒中病人死亡的独立危险因素之一。Sacco等报道脑卒中病人6个月时病死率为21%，严重影响病人预后[3]。吞咽障碍严重影响脑卒中病人的生活质量，有研究显示，只有45%的病人可以愉快进餐，41%的病人在进餐时出现焦虑和痛苦，超过1/3的病人因为吞咽障碍不能和其他人一起进餐[4]。为了提高脑卒中后吞咽障碍病人的生活质量及改善预后，现就脑卒中后吞咽障碍的发病机制和治疗的研究进展综述如下。

1脑卒中后吞咽障碍特征

吞咽障碍是指吞咽过程中的异常，它是疾病的症状，而不是一种疾病，不仅脑卒中，多种疾病都可造成吞咽障碍。脑卒中病人吞咽障碍的特征是不能够安全地将食物或者液体从口腔送至胃内，但没有误吸。正常的吞咽过程常常分为以下4个阶段，口准备阶段、口自主阶段、咽阶段和食管阶段。前3个阶段与脑卒中密切相关。口准备阶段主要任务是形成可吞咽的食团，该阶段异常可导致病人出现食物堆积于面颊或硬腭、流涎及咳嗽等；口自主阶段主要任务是将食团推送至咽部，此期异常可出现无效吞咽，分次吞咽，咽启动延迟或困难等症状。咽阶段是食物通过咽部的过程，此期异常可导致呛咳，误吸、穿透、沉默性误吸等。

2脑卒中后吞咽障碍发病机制

整个吞咽过程受大脑皮质，皮质延髓束，脑干神经核，第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ对颅神经及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ对脊神经控制，需要口腔、咽喉、食管内超过25对的肌肉协调运动完成[5]。脑内多种部位损伤都能引起吞咽功能异常。皮质损伤多表现为咽反射的延迟，双侧和单侧皮质损伤都可造成吞咽困难。左侧半球损伤常引起口阶段吞咽障碍，而右侧半球损伤常出现咽阶段吞咽障碍。损伤皮质吞咽区域和对侧皮质、皮质下投射纤维，这使双侧吞咽皮质之间的联系异常，可导致吞咽障碍。皮质延髓束损伤会导致吞咽的咽阶段延长，损伤严重时会出现主动吞咽启动异常。延髓吞咽中枢病变主要导致咽阶段延长，双侧延髓吞咽中枢损伤会导致咽反射消失，单侧延髓受损出现吞咽困难常比较严重，但预后较好。单侧疑核病变会出现同侧咽肌麻痹、同侧声带麻痹及软腭麻痹，从而引起吞咽障碍。小脑和锥体外系病变可导致咽阶段延长引起吞咽困难。会厌以上部位和咽部感觉障碍可出现吞咽障碍。三叉神经脊束核及脊束受损，使口腔黏膜感觉减弱，导致食团进入咽部却不能触发吞咽，使误吸危险增加。迷走神经损伤致舌根部和会厌感觉减弱导致食团溢出而误吸。吞咽功能是多个层次和水平相互调节的一种复杂的生理活动，任何一个层次或者水平的损伤都可能造成整个调节网络的破坏，从而造成吞咽困难。

作者单位：哈尔滨医科大学附属第二医院(哈尔滨 150001)

3脑卒中后吞咽障碍临床评估

3.1吞咽功能的床边检查2005年由美国心脏病学会卒中委员会通过的卒中康复指南建议：所有病人在开始进食液体或食物之前必须进行吞咽功能的筛选。吞咽障碍的早期发现至关重要，有时是病人本人，有时是家属和护士，更多的是临床医师，医师根据病人的临床表现和查体能够初步对吞咽障碍进行筛查，进一步通过吞咽障碍筛查量表和实验室辅助检查评估病情。临床上吞咽障碍的常用筛查量表简介如下。

3.1.1吞咽困难评价标准量表分为0分～10分，10分为正常吞咽，分数越低表示吞咽困难的程度越高。能够评估病人的进食能力。

3.1.2日本学者洼田俊夫提出的一系列关于吞咽功能的量表

3.1.2.1洼田饮水试验让病人饮温水30 mL，观察饮水情况，根据有无呛咳及分饮次数多少进行评定。分5级，级别越高吞咽障碍越重，操作简单，临床应用广泛。但是该检查不能用于意识障碍和失语的病人，有时病人主观感觉对检查有所干扰，无症状性误吸无法查出。

3.1.2.2洼田吞咽能力评定法分为1级～6级，级别越低吞咽障碍越严重，6级为正常，该量表效度和信度较好，能够根据病人误吸需要条件的多少及种类逐步分级，分级较细。

3.1.2.3吞咽功能障碍评价标准量表用吞咽肌肌力评估吞咽障碍的程度，肌力分为4级，1级为正常肌力。

3.1.3日本学者才藤荣一提出的关于吞咽功能的量表

3.1.3.1反复唾液吞咽试验通过吞咽反射次数评价吞咽障碍。病人取坐位，检查者将手指放在病人的喉结及舌骨处，观察在30 s内病人吞咽的次数和幅度，高龄病人30 s内完成3次即可。

3.1.3.2吞咽功能量表此量表分7级，不仅对吞咽困难的程度评价较好，可对所有食物有无误咽进行评价，而且和康复治疗的相结合，还在一定程度上可以指导临床康复。

3.1.4苏格兰国家吞咽困难诊断指南推荐(scottish Intercollegiate Guidelines，SIG)量表在国际上评价较高，有较高的信度和效度，也被我国医务工作者及研究者广泛使用。SIG观察病人吞咽一茶匙水3次后有无水流出、呛咳、重复吞咽、空咽、鼻反流及吞咽后发音异常等，之后进行固体和糊状食物的吞咽，如有任何异常即判为吞咽困难。

3.1.5标准化床边吞咽功能检查法(standardized bedside swallowing assessment，SSA)是目前最常用的床旁评估方法。SSA具有良好的信度和效度，较高的敏感度和特异度，使用方便，适合临床应用于脑卒中病人的吞咽功能评定。该检查法由Ellul等1996年最先提出。SSA量表的最低分为18分，最高分为46分，分数越高，说明吞咽功能越差。

3.1.6吞咽困难亚量表“脑卒中病人神经功能缺损程度评分标准”其中包含一个吞咽障碍评定的亚量表，分为5个评分级别，0分为正常。此量表在张婧关于多个量表的信度和效度的评价中，推荐优先使用。

3.2吞咽障碍的常用仪器检查

3.2.1吞咽X线荧光透视检查此方法是由病人吞咽由钡剂或碘水包裹的不同性质和容积的食团，在透视的条件下对食团通过口咽部各个方位及阶段的情况进行评估。它还能观察指导吞咽障碍的治疗和预后。虽然此方法被公认为筛查和诊断吞咽障碍的金标准，但由于对病重不能配合的病人不适用，在操作过程中会有误吸危险，需要有医生和放射线的专业人员共同参加，并要备好急救器材，所以也影响了此方法的普及。

3.2.2吞咽光纤内窥镜检查该方法是应用光纤内窥镜通过口或鼻，在荧光屏下观察吞咽各阶段的咽部运动及感觉信息。还可以用存储的信息进行生物反馈治疗。与吞咽X线荧光透视检查相比，病人可不暴露于放射线中，可多次连续评估。

3.2.3脉冲血氧定量法吞咽障碍的病人因误吸可致呼吸道气管痉挛狭窄，引起通气血流障碍，因此使用脉冲血氧定量法可筛查出吞咽困难的病人。临床上应用脉冲血氧定量法与其他方法联合应用取得很好的效果。此检查使用操作简单安全，但不适合监测既往就有肺部疾病导致血氧饱和度异常的病人。

3.2.4其他筛查方法表面肌电图检查和测压检查不仅用于筛查吞咽障碍，还可进行生物反馈治疗。

4脑卒中后吞咽障碍临床综合治疗

脑卒中吞咽障碍的治疗目标是改善病人吞咽能力，保证水和营养物质的摄入，预防营养失调和吸入性肺炎等并发症，降低病死率，提高病人的生活质量。

4.1基础康复治疗是其他临床治疗的基础和前提，主要包括吞咽功能训练、摄食训练。

4.1.1吞咽功能训练是针对与吞咽活动有关的器官进行功能训练。①与吞咽有关的运动肌肉的功能训练，包括舌唇肌、面肌、咀嚼肌、喉内收肌等的功能锻炼。颈部肌肉锻炼，增强颈部肌肉的力量，利用颈部肌肉在吞咽时向前、向后、向侧方等用力辅助吞咽动作，可以减少食物滞留咽部，长期锻炼可促进吞咽功能康复。此外还有空吞咽交互吞咽、声门上吞咽法、超声门上吞咽法、门德尔森吞咽手法等。②口咽部的感觉刺激：有研究显示，使用冰棒等刺激口腔及咽部黏膜，能够增强口腔黏膜对食物的敏感性，还能把外周的刺激通过吞咽神经上传到脑干的吞咽中枢，强化吞咽放射，改善吞咽功能[6]。

4.1.2摄食训练包括对进食环境，进食体位，食团要求。 ①进食环境在急性期应具备环境安静舒适，有急救条件的医院。②进食体位的选择应因人而采取相应的体位，并在实践中不断调整达到理想体位，这是安全进食的第一步。进食体位有坐直位、半坐位、仰卧位。一般病情较轻的病人可坐直进食，病情较重的病人可采取仰卧位，头部可前屈，并把偏瘫侧肩部垫起，喂食者位于病人健侧。③食团要求主要包括对食物形态的选择和食团的进口位置的选择。食物形态也应根据吞咽困难的程度及阶段，本着循序渐进的原则来选择。容易吞咽的食物具有密度均匀，有适当黏性，不易松散，通过咽及食管时容易变形，不在黏膜上残留的特征。食物进口的位置是将食物放在病人口腔能感觉到食物且能促进食物在口腔中易于保持及输送的部位。还有对一口量、进餐器具等的要求，一般开始时先以少量食物(3 mL～4 mL)，然后逐渐增加。进食器具的选择，进食时最好应选用匙面小的勺子，如病人能够自己进食的话，可选用勺柄粗而长的勺子。进食液体食物时可以选用吸管、杯子等，杯口要大进食时不接触鼻部的杯子较好。

4.2咽部电刺激咽部电刺激可以增加颅神经兴奋性，影响上行传导路的变化。Hamdy等[7]对5例吞咽困难病人进行了咽部电刺激后观察到受试者咽部代表区的面积不对称性增加。Fraser等[8]对6例卒中后吞咽困难病人进行咽部电刺激观察到咽皮质代表区面积显著增加，健侧更明显。Power等[9]采用低频(0.2 Hz)刺激较长时间(60 min)后发现皮层兴奋性增加。因此咽部电刺激可以促进咽部功能恢复。

4.3经颅磁刺激经颅磁刺激(TMS)使皮层神经元产生诱发电位，导致皮层兴奋性增强，促进吞咽功能的恢复。Gow等[10]用5 Hz刺激强度能增加吞咽运动区皮质兴奋性。通过经颅电磁可以增强健侧吞咽中枢的重塑，为吞咽障碍的康复提供了新的治疗方向[11]。

4.4中医治疗中医治疗包括针灸治疗、药物治疗、针药联合治疗。①针灸疗法：研究结果显示，头项针疗法、体针疗法和舌针疗法治疗卒中后吞咽障碍效果显著[12-13]。电针疗法：杜继岩[14]在针刺的基础上应用电针仪给予疏波刺激治疗中风后吞咽障碍取得很好疗效。董巍等[15]用针刺配合康复训练较单纯康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍效果更好。中医学主张局部与整体统一 ，虚实辨证施治，卒中后吞咽障碍其病位虽在舌咽，但与脑和五脏密切相关。利咽通窍针刺法和醒脑开窍针法选穴远近结合，可通经活络、醒脑利咽通窍，治疗效果显著。根据此原理，宗振勇等[16]利用利咽通窍针刺法治疗卒中后吞咽障碍疗效显著。石岩丽[17]研究证明醒脑开窍针刺法在改善脑卒中后吞咽障碍方面疗效确切。②中药疗法：临床上有报道应用补中益气汤，通窍活血汤等治疗中风后吞咽障碍取得较好疗效[18-19]。③针药结合疗法： 游红等[20]应用针刺配合口服中药吞咽合剂等治疗脑梗死后吞咽障碍疗效明确。

4.5心理康复训练卒中后吞咽困难病人，生活失去自理能力，极易产生焦虑、抑郁等不良情绪反应，在做好康复训练的同时，注重心理疏导，会使病人增加战胜疾病的信心，有利于早日康复。

4.6外科治疗手术治疗脑卒中吞咽障碍病人。常用方法有环咽肌切开术、球囊扩张术、胃造瘘术、气管食管分离术、声门恢复术等。

5结语与展望

现阶段还应对吞咽障碍进行早期筛查和评估，然后根据不同表现形式的吞咽困难而选取更具有针对性的治疗方式，尽早实施个性化的康复训练和综合治疗，促进病人吞咽功能的恢复，减少并发症的发生，降低病死率，最大程度地提高病人的生活质量。虽然在我国还没有针对脑卒中后吞咽障碍的大规模多中心的临床随机对照研究机构来系统的观察康复治疗吞咽障碍的疗效，但我国的中医药治疗吞咽障碍有自己的优势和特色，应不断探索中西相结合治疗吞咽障碍的临床路径，把祖国的传统医药瑰宝与现代治疗手段相结合，为今后吞咽障碍治疗的发展提供新的方向。

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(本文编辑郭怀印)·心血管病临床观察/研究·

(收稿日期：2015-05-08)

通讯作者：梁庆成，E-mail：qingcheng@aliyun.com

中图分类号：R743R255.2

文献标识码：A

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2015．18．015

文章编号：1672-1349(2015)180-2077-03