张培影辨治急性心肌梗死再灌注治疗后无复流经验

陈　爽，张培影，2

张培影辨治急性心肌梗死再灌注治疗后无复流经验

陈爽1，张培影1，2

摘要：张培影教授针对急性心肌梗死(AMI)再灌注治疗后无复流现象(NR)气虚痰瘀的病机特点，设立了益气扶正为根本，依据辨证并用活血化瘀、通阳泄浊、滋阴清热的治则，临床行之有效。本研究通过中医经典理论文献参考、临床观察，对NR病机、治则、辨证原则进行归纳，并以一则案例具体分析张培影教授辨治NR的特点。

关键词：急性心肌梗死；无复流现象；络病；本虚标实；益气扶正

急性心肌梗死(AMI)属于冠状动脉综合征，是冠状动脉出现供血性骤减，甚至出现中断情况，造成心肌出现相应的急性缺血，持续缺血后使心肌出现坏死，并伴有心律失常、心力衰竭、休克等症状。再灌注治疗已经成为AMI的主要治疗措施，经皮冠状动脉内介入治疗(PCI)的开展有效降低了AMI的死亡率，然而再灌注治疗后无复流现象(no-reflow，NR)的出现使死亡、再梗死、恶性心律失常和心力衰竭的发生率大幅增加。现代医学针对其病理过程治疗无复流现象的药物众多，但是因其作用靶点单一而难以获得理想的疗效，中医药对此治疗有着独特的地位和优势。

张培影教授为徐州市中心医院院长，博士研究生导师，从事临床30余年，在冠心病的辨治方面经验丰富，善于运用中医药改善急性心肌梗死再灌注治疗出现心肌无复流现象病人预后，现将其AMI再灌注治疗后无复流现象治疗经验概述如下。

作者单位：1.南京中医药大学(南京 210029)，E-mail：806423417@qq.com；2.江苏省徐州市中心医院

1病因病机

张培影教授认为急性心肌梗死再灌注治疗后出现无复流现象，应归属于中医络脉病变范畴。《灵枢·脉度》中言及“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙络”。络病的产生是由于邪入十五络、孙络、浮络，从而影响络中气血的运行及津液的输布。《素问·举痛论》指出：“血泣不得注于大经，气血稽留不得行，故宿昔血成积矣”。心络为循行于心脏的络脉，属于“脉络-血管系统”的重要组成部分[1]。心络细窄易滞，心络受损，血瘀阻络，导致NR的形成。

张培影教授结合多年临床实践发现，心气虚是NR发生的主要病理基础，瘀血、痰浊是NR发生的内在因素。当AMI病人经再灌注治疗开通血管后，寒凝不再是发病主要病机，寒凝证随之减少，再灌注治疗过程“破血”作用明显，耗伤正气，心络受损，气虚证为主要证候。因心气虚，脉络再通后无力推动血液在脉道中运行，则血行瘀滞，脉络细急，脉道输送血液的功能障碍；心气虚不能运化水湿，则湿聚成痰，津血同源，津不得气化，凝而为痰，瘀血、痰浊上袭阳位，滞留心络，阻碍络气运行，损伤络脉结构和功能，成为最终导致NR的内在因素。故气虚痰瘀为此病重要病因病机，此理论亦继承了张仲景“阳微阴弦”理论，上焦阳气不足，下焦阴寒偏盛，揭示本虚标实的病变实质。在气虚痰瘀基础上，兼挟阴虚、内热、阳虚等证，张培影教授推崇“正气存内，邪不可干，外邪所至，其内必虚”，究其根本仍是心气虚。

2辨证论治

再灌注治疗之后，治疗上以益气扶正为根本，依据辨证并用活血化瘀、通阳泄浊、滋阴清热等治疗方法。结合NR本虚标实的基本病机，张培影教授将其分为气虚血瘀证、痰浊阻络证、阴虚毒瘀证3个证型。

2.1气虚血瘀证症见心胸阵阵隐痛，痛有定处，动则益甚，心中动悸，倦怠乏力，神疲懒言，易汗出，舌质淡紫，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细涩或结代。采用四君子汤合补阳还五汤加减，以益气扶正，活血通络。若伴心悸、怔忡、失眠等心神失养之象，加用生龙骨、生牡蛎、酸枣仁等重镇安神。

2.2痰浊阻络证症见胸闷重而心痛轻微，肥胖体沉，痰多气短，伴倦怠乏力，纳呆便溏，口粘，恶心，咯吐痰涎，舌质紫暗、舌苔腻，脉弦滑，多用瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮合参附汤加减，以通阳泄浊、豁痰开窍、温阳活血。兼见气滞者，可用枳壳、木香行气导滞。

2.3阴虚毒瘀证以心血瘀阻症状为主，伴胸部灼痛，烦躁发热，口干盗汗，颜面潮热，舌质暗红、舌苔黄腐腻，脉细数。使用四妙勇安汤合生脉散加减，以滋阴清热解毒，活血通络止痛。

3临证验案

病人，男，71岁，2014年1月14日，因反复胸闷痛3年，再发加重4 h入院，病人3年前开始常于劳累、情绪激动后出现胸闷痛，未予明确诊治，既往无高血压、糖尿病病史，4 h前胸痛再发，伴呼吸急促、烦躁大汗、恶心，口服硝酸甘油症状仍持续不可缓解，送入院后急诊查心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背上抬0.3 mV～0.5 mV，aVR导联ST段压低，心肌钙蛋白T(cTnT)20.8 ng/mL，N末端B型脑钠钛前体(NT-proBNP)1 200 ng/mL，以“急性下壁心肌梗死”收入CCU，行急诊PCI术，造影结果显示：冠脉右优势型，前降支(LAD)近段弥漫性钙化，狭窄60%，左回旋支(LCX)近段钙化，狭窄30%～50%，右冠(RCA)中段完全闭塞，于RCA行球囊扩张并置入3.0 mm×20 mm PE药物支架一枚，复查造影，支架扩张良好无血栓、夹层征象，前向血流TIMI1级，予硝酸甘油应用，血流恢复TIMI3级。术后转入普通病房，完善床边心脏彩超：射血分数(EF) 38%，左室舒张末期内径(LVEDD) 61 mm，左室下壁心肌梗死，节段性运动异常。转入后病人诉胸痛症状明显好转，时有隐隐阵痛，四肢乏力明显，神疲懒言，易汗出，夜寐欠安，唇青，舌质淡紫，苔薄白，脉细涩。血压偏低，波动在90/60 mmHg。西医诊断：冠心病、急性下壁心肌梗死、心功能Ⅰ级(Killip分级Ⅰ级)。中医诊断：胸痹(气虚血瘀)。西医予双联抗血小板、抗凝、扩冠、稳斑调脂药物、降低心肌氧耗及对症治疗。中医治疗以益气扶正、活血通络为主。处方用药：黄芪30 g，党参15 g，茯苓15 g，白术15 g，当归10 g，赤芍30 g，葛根30 g，地龙5 g，降香15 g，焦山楂10 g，蒲黄 15 g，五灵脂15 g。7剂，每日1剂，水煎分2次温服。

住院1周复诊，病人面色渐红，自诉胸痛症状明显好转，发作次数减少，周身乏力、自汗减轻，但时有心烦胸闷，痰多气短，考虑心气虚，血瘀日久，伏痰未清，痰热内生，原方加用法半夏10 g，枳壳6 g，竹茹10 g，以清热涤痰，宽中散结，再服7剂。病人逐渐可床边活动，血压升至110/65 mmHg，复查NT-proBNP 336 ng/mL。建议病人出院后适当活动，如散步、练习太极拳等，坚持门诊复诊及冠心病二级预防治疗。随访半年，疗效显著，状态稳定，心功能改善，胸痛症状未复发。

4讨论

4.1本虚标实，标本兼治PCI术后出现NR现象，标实为血瘀、痰浊、寒凝，加之病人仍时有胸痛等实证征象，诸多医家大剂量使用活血化瘀、涤痰散结药物，因此更加耗伤正气。张培影教授明确标本主次，以补为主，攻补兼施。

4.2中西结合，注重整体西医再灌注治疗着重局部干预，张培影教授认为宏观调节是中医优势，PCI术后用中药调整应用，调畅气血，使“阴平阳秘”“气血调和”，弥补介入治疗的不足。

4.3注重对药，灵活运用张培影教授常根据辨证于方中合用对药，如病案中出现失笑散，周卫等[2]研究发现失笑散具有镇痛、镇静、抗血小板聚集、抗动脉粥样硬化等药理作用。张培影教授结合现代药理研究，临证加减用药，师古不泥，善融新知，对于NR复杂病理机制灵活应对。

4.4强调康复，调整起居张培影教授认为，合理的生活方式及适当运动有助于病人修身养性、调畅气机。如《内经》云：“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄做劳，故能形与神俱”。故建议病人院外可适当进行康复训练，如慢走、联系太极拳等。这与现代医学强调康复训练在急性心肌梗死治疗具有重要地位相一致。

参考文献：

[1]吴以岭.络病学[M].北京：中国科技出版社，2004：1160.

[2]周卫，宿树兰，段金廒，等.失笑散传统功用与现代研究关联分析[J].中医药，2009，31(10)：1602-1603.

中图分类号：R542.2R256.2

文献标识码：C

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2015．18．036

文章编号：1672-1349(2015)18-2130-02