可逆性胼胝体压部病变综合征24 例病例分析

沈东辉，吴秀娟，刘亢丁

可逆性胼胝体压部病变综合征(RESLES)既往又被称为“伴可逆性胼胝体压部病变临床轻微的脑炎/脑病(MERS)［1］”、“可逆性局灶性胼胝体压部病变”、“短暂性可逆性胼胝体压部病变”等。可逆性胼胝体压部病变综合征是Garcia-Monco 等［2］在2011 年提出的一个临床表现为脑炎或脑病症状，影像学检查发现胼胝体压部病变可在短时间内消失，临床经过及预后良好的临床与影像学综合征。

1 材料和方法

1.1 一般资料 对国内报道的24 例已确诊的RESLES患者资料进行整理统计，包括患者年龄、性别、起病前的基础疾病、RESLES 的临床特点(起病形式、临床表现、辅助检查、持续时间、病情变化及预后等)、头部MRI 显示的病灶特点(病灶的部位、性质、病灶出现及消失的时间、与临床症状之间的关系)、其他辅助检查如脑电图、腰椎穿刺、血清学检查等。

2 结果

2.1 一般情况 24 例RESLES 患者，其中男性13 例，女性11 例，平均发病年龄为23.4 岁(7～46 岁)。

2.2 临床表现 21 例伴有发热(16 例体温超过38 ℃)，13 例伴头痛［多为颞和(或)顶部］，9 例伴恶心、呕吐，3 例伴头晕。神经系统症状多发生在前驱症状出现1 w内。以精神异常(包括胡言乱语、行为异常、谵妄、缄默状态)最多见，其中谵妄者9 例，缄默状态7 例。其他为意识障碍7例，抽搐6 例，共济失调3 例，视物双影2 例。脑膜刺激征阳性患者12 例，腱反射亢进者4 例。24 例患者颅神经查体均未见异常，无病理征。

2.3 影像学检查 本组24 例患者均行头部MRI 检查:发现胼胝体压部稍长T1、T2信号，Flair 呈高或稍高信号，DWI 高信号。胼胝体压部异常信号出现时间距离起病3～27 d 不等，多在前驱症状后1 w 左右出现。24 例患者胼胝体压部异常信号持续的时间长短不一(10～50 d)，但大多在30 d内消失。在24 例患者中有3 例患者在复查头部MRI 时发现虽胼胝体压部异常信号消失，但桥脑出现等或稍长T1、长T2异常信号。

2.4 神经电生理检查 11 例患者入院时行脑电图检查，其中3 例脑电图正常，6 例轻-中度异常，仅有2 例为重度异常。3 例入院时脑电图正常的患者，1 例在入院1 w 后复查脑电图轻度异常;1 例在入院后15 d 复查脑电图中度异常，入院后21 d 复查脑电图正常。另外1 例未复查。2 例脑电图重度异常患者，经治疗后复查脑电图正常。

2.5 实验室检查 入院时19 例行腰椎穿刺检查。其中完全正常(腰穿压力、脑脊液蛋白、细胞数及糖、氯正常)11例，腰穿压力升高者6 例(220～250 mmH2O)，8 例患者脑脊液蛋白或细胞数升高，细胞数最多者为480×106/L，蛋白最高为1.6 g/L。由于此19 例患者治疗后再未行腰椎穿刺检查，不明确患者治疗后脑脊液变化情况。

2.6 治疗及预后 11 例患者抗病毒治疗，4 例患者抗病毒+激素治疗，2 例患者使用丙球+激素治疗，1 例患者抗病毒+丙球+激素治疗，1 例患者仅适用激素治疗，1 例患者抗病毒，1 例患者抗炎治疗，1 例患者抗真菌治疗，1 例患者抗癫痫治疗，1 例患者仅对症治疗。19 例患者经治疗后症状完全消失，3 例患者治疗30 d 后仍遗留意识模糊、缄默状态，2例患者遗留精神症状(自言自语、幻觉、被害妄想)。

3 讨论

胼胝压部出现可逆性病灶的原因还不清楚，Garcia-Monco 等［2］总结113 例RESLES 患者病因，最常见的病因为癫痫及其相关病因(包括癫痫发作、使用抗癫痫药物及抗癫痫药物停药)，其中抗癫痫药物停药患者最常发生。几乎所有抗癫痫药物开始使用或停药时都可能导致胼胝体病变［3］，卡马西平发生频率最高。感染的病因中以病毒感染最多见，包括流感病毒、腺病毒、腮腺炎病毒等。赵立荣［4］等总结了44 例儿童RESLES 患者，RESLES 病因主要以感染为主，少数为川崎病。感染性疾病的病原体以病毒感染多见，病毒的类型与Garcia-Monco 等报道的相似。我们分析的24 例患者中有1例为新型隐球菌感染，1 例为肺炎双球菌感染所致。另有报道RESLES 与支原体、水痘带状疱疹病毒、EB 病毒等有关。由此可见病毒、细菌、真菌、支原体等都可以作为RESLES 的致病因素。代谢相关病因包括低血糖、低血钠等。其他少见原因有神经性厌食、腓骨肌萎缩症、系统性红斑狼疮、维生素B12缺乏。

RESLES 发病机制目前不是很清楚。病毒感染后仅出现胼胝体压部改变，考虑可能与病毒或其抗体对胼胝体有特异亲和力有关［5］。胼胝体压部神经纤维密集，水含量较周围组织多，对水电解质调节机制不够完善，对渗透压改变较其他部位敏感可能是胼胝体压部易受损的原因。低血钠可能在RESLES 的发病过程中起了重要的作用。证据有:(1)RESLES 常伴有低钠血症，部分患者还合并抗利尿激素分泌不当综合征，低钠血症导致自由水进入脑组织增多，影响脑容量和水电解质平衡系统，水分子弥散受限从而引起细胞毒性水肿［6］。(2)抗癫痫药物与脑内电压门控离子通道结合发挥抗癫痫作用，也可与抗利尿激素受体作用，影响水和电解质平衡。(3)病毒感染或其他因素可导致胼胝体压部对低钠血症的敏感性增加，局部能量代谢和离子转运出现异常，出现髓鞘间隙内的血管源性水肿、髓鞘内水肿，导致髓鞘各层分离，引起胼胝体压部可逆性的影像学改变。随着病情好转，血钠逐渐恢复正常，MRI 的胼胝体压部异常信号病灶亦消失。

RESLES 患者的临床表现没有特异性，通常在感染性或炎性疾病发病后出现急性脑病症状。本组24 例患者中21例伴有发热，13 例伴有颞和(或)顶部头痛，9 例伴恶心、呕吐，3 例伴有头晕。神经系统症状以精神异常16 例最多见，意识障碍7 例，抽搐6 例，共济失调3 例，视物双影2 例，此外本组还有1 例患者合并尿潴留，1 例患者合并口周麻木。目前关于RESLES 合并尿潴留及口周麻木的报道罕见。Takanashi 等［7］分析54 例患者的临床表现，前驱症状包括发热、呕吐、腹泻咳嗽等，最常见的神经系统症状是谵妄，其次是意识障碍、癫痫，其他症状为头晕、共济失调等，症状在1 m 内缓解。我们分析的24 例患者临床表现与Takanashi 等得出的结论基本一致，但伴有头痛的患者在本组患者中并不少见，24 例患者中有13 例伴有头颞部和(或)顶部疼痛。

头部MRI 是RESLES 重要的诊断手段。胼胝体压部可逆性病变为本病的特征性改变，头部MRI 表现为胼胝体压部稍长T1、长T2信号，Flair 呈高或稍高信号，DWI 高信号，ADC值降低，无强化。病灶边界清楚，多位于胼胝体压部中间，形状大多为椭圆形［8］。本组24 例患者头部MRI 均发现胼胝体压部稍长T1、长T2信号，Flair 呈高或稍高信号，DWI 高信号，出现时间距离起病3～27 d 不等，多在前驱症状后1 w 左右出现。24 例患者胼胝体压部异常信号持续的时间长短不一(10～50 d)，但大多在30 d 内消失。多数患者病变仅累及胼胝体压部，少数患者合并其他部位病变。本组患者中3 例合并桥脑病变，1 例合并胼胝体膝部，1 例病变累及半卵圆中心，侧脑室前后角白质。

RESLES 的脑电图无特异改变，以弥漫性慢波较为多见，也可出现局灶性尖波，痊愈后复查脑电图正常。本组患者中有11 例入院时行脑电图检查，其中3 例脑电图正常，6 例轻-中度异常，仅有2 例为重度异常。3 例入院时脑电图正常的患者，1 例在入院1 w 后复查脑电图轻度异常;1 例在入院后15 d 复查脑电图中度异常，入院后21 d 复查脑电图正常;另外1 例未复查。2 例脑电图重度异常患者，经治疗后复查脑电图正常。部分患者在发病初期脑电图无异常，病程中脑电图改变明显，经治疗后恢复正常。RESLES 常规血清学检查一般无特异性，部分患者血清钠水平偏低。脑脊液检查结果可以正常或轻度异常，包括脑脊液压力、细胞数及蛋白升高。

病程中仅累及胼胝体压部的RESLES 预后良好，多在1 m内胼胝体压部病灶消失，症状痊愈。本研究中19 例患者经治疗后症状完全消失，5 例患者遗留精神异常或意识障碍。3 例合并桥脑异常信号患者病程中都出现发热、频繁抽搐、意识障碍，2 例伴有精神异常，2 例患者使用呼吸机辅助呼吸。预后较差，遗留长期的意识模糊、缄默状态。

综上所述，RESLES 主要是由病毒感染或抗癫痫药物等多种因素引起的，以精神行为异常、意识障碍、抽搐等为主要临床表现。以年轻人多见，男女发病比例无明显差别。多数伴有发热、头痛、恶心、呕吐等前驱症状。RESLES 缺乏与病灶相关的神经系统体征，临床症状与病灶出现、消失时间并不一致。神经系统症状多在前驱症状发生后1 w 内出现，可表现为精神行为异常如谵妄、缄默状态、意识障碍、抽搐、视物不清等，一般不伴有颅神经损害症状，肌力、肌张力不受影响，可有脑膜刺激征。血清学检查一般无异常。脑电图可有一过性轻-中度异常，经治疗后可完全恢复正常。脑脊液检查结果可以正常或轻度异常，包括脑脊液压力、细胞数及蛋白升高。头部MRI 胼胝体压部稍长T1、长T2信号，Flair 呈高或稍高信号，DWI 高信号，ADC 值降低，无强化。胼胝体压部异常信号出现时间多在发病1 w 左右，多数在发病30 d 内消失。RESLES 大多数预后良好，无需特殊治疗，短期内可自行恢复。但仍有少数患者合并桥脑等其他部位病变，预后较差。

［1］Tada H，Takanashi J，Barkovich AJ，et al.Clinically mild encephalitis/encephalopathy with a reversible splenial lesion［J］.Neurology，2004，63(10):1854-1858.

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［4］赵立荣，吴 晔.伴胼胝体压部可逆性病变的轻度脑炎/脑病儿童病例1 例并文献复习［J］.中华儿科杂志，2014，52:218-222.

［5］Kim SS，Chang K H，Kim ST，et al.Focal lesion in the splenium of the corpus callosum in epileptic patients:antiepileptic drug toxicity［J］.American Journal of Neuroradiology，1999，20(1):125-129.

［6］Takanashi J，Tada H，Maeda M，et al.Encephalopathy with a reversible splenial lesion is associated with hyponatremia［J］.Brain Dev，2008，31(3):217-220.

［7］Takanshi J.Two newly proposed infectious encephalitis/encephalopathy syndromes［J］.Brain Dev，2009，31(7):521-528.

［8］Conti M，Salis A，Urigo C，et al.Transient focal lesion in the splenium of the corpus callosum:MR imaging with an attempt to clinical-physiopathological explanation and review of the literature［J］.La Radiologia Medica，2007，112(6):921-935.