超选择性肾动脉栓塞治疗肾出血性疾病27例

林连祥 汪 凯 钟达川

超选择性肾动脉栓塞治疗肾出血性疾病27例

林连祥 汪 凯 钟达川

肾动脉栓塞；肾出血性疾病；明胶海绵；金属弹簧圈

肾出血性疾病是泌尿外科较为常见的疾病，大部分患者可以选择保守治疗。对于伴有严重的血流动力学不稳定，危及生命者需外科手术治疗。因肾周血肿、组织粘连及解剖结构不清等加大手术难度，且手术创伤较大，术后止血成功率不高，肾脏有被切除风险。近年来，血管介入技术的发展为肾出血性疾病治疗开辟了新的途径，对于合并血管损伤患者，超选择肾动脉插管栓塞治疗既能迅速有效止血，又可以最大程度保留未损伤的肾组织，为肾出血提供了一个非常好的止血方法，有替代手术治疗的趋势。2007年4月—2012年1月笔者采用超选择性肾动脉栓塞治疗肾出血性疾病患者27例，疗效满意，报道如下。

1 临床资料

本组27例，男17例，女10例，年龄32～83岁，平均（57.3±4.9）岁；其中先天性肾血管畸形4例，先天性肾动脉瘤3例，肾外伤14例，肾实质切开取石术后1例，经皮肾镜取石术后2例，肾错构瘤破裂出血3例。先天性血管疾病经B超及CT没有确诊，后经肾动脉造影确诊。经皮肾镜取石术后出血2例经CTA诊断为肾假性动脉瘤形成。肾外伤、肾错构瘤均经B超和CT诊断。

2 治疗方法

采用Seldinger技术经右股动脉穿刺置入动脉导管鞘,插入猪尾导管，以15mL/s的流率用高压注射器注入30%的对比剂30mL，行腹主动脉及肾动脉DSA，了解肾动脉开口及形态，7～15min后更换Cobra导管分别作左右肾动脉DSA（以3～4mL/s的流率注入对比剂10～12mL），明确肾出血的部位，对疑有出血者行超选择性插管造影明确肾血管损伤的部位和程度，确定拟栓塞的靶血管，将导管进一步超选择插入，手推造影证实无误，将明胶海绵剪成碎屑，装入2mL注射器，抽取稀释的造影剂注入靶动脉内，直到造影剂在主干滞留即停止栓塞，肾血管畸形或动脉瘤加用金属弹簧圈栓塞。栓塞完毕后退导管至肾动脉主干，15min后再造影观察栓塞效果，确认无对比剂外溢，损伤部位血管闭塞，拔出导管及导管鞘，穿刺部位压迫止血并包扎。术后观察患者生命体征、腹部情况和尿色，使用抗生素3～5天。每天行尿常规监测，1周后复查血生化、肾功能，1个月后复查静脉肾盂造影及B超或CT等,并跟踪随访。

3 治疗结果

本组27例中26例1次栓塞后24～72h内出血停止，平均（49.3±10.2）h，1例肾外伤出血患者经2次栓塞后出血停止。平均随访（26.3±15.8）个月，无出血复发。其中，出现血肌酐持续增高1例，高血压1例，肾萎缩1例。

4 讨论

肾动脉栓塞术（TAE）治疗肾出血性疾病已取得满意效果，肾损伤的栓塞治疗对急性动脉出血是一种救命措施[1]。自1964年肾动脉栓塞术应用于肾出血性疾病来，已经成功控制了57%～100%严重肾出血。目前，应用TAE能使88%的肾出血立即停止，二次栓塞有效率达97.5%[2]，20世纪70年代中期以来，肾动脉栓塞术已广泛应用于肾癌术前治疗。超选择性肾内动脉造影是基础[3]，通过造影能提高肾血管损伤的检出率及定位、定性的精确度，在最大限度保留肾脏组织的前提下彻底止血[4]。有学者研究[5]发现该方法侵袭性小、成功率高、可重复进行，避免了手术风险及肾切除。但同时还应注意其适应证和并发症。

超选择性肾动脉栓塞适用于原因不明的血尿者、先天性肾血管畸形或血管瘤，Ⅱ、Ⅲ级肾损伤[6]保守治疗失败者、肾错构瘤合并出血者[7-8]、肾脏实质手术损伤后出血经保守治疗无效者。因血管栓塞术操作简便、安全、损伤小、疗效确切、并发症少，正在替代外科手术而成为首选治疗方法。

确切止血和最大限度保护伤肾功能是肾动脉栓塞术的目的。注意事项：①需高度选择损伤血管进行栓塞，保证非损伤肾单位血供，避免缺血坏死，同时需保持伤肾原尿产生，以利于保护损伤区肾功能。②应合理选择栓塞材料和栓塞剂量，目前常用栓塞材料是明胶海绵和金属弹簧圈或微弹簧圈[9]。使用明胶海绵，可在血管内维持足够时间控制出血，在一定时间后可被吸收，使动脉再通，恢复损伤区肾供血，以利于伤肾功能恢复。对于动静脉畸形、肾动脉瘤、需要栓塞大的动脉分支者应使用金属弹簧圈[10]。而对肾血管疾病，选择使用明胶海绵+金属弹簧圈，效果满意。肾外伤出血和错构瘤的栓塞用材料应选明胶海绵，合并假性动脉瘤或动静脉畸形及明胶海绵栓塞效果不佳，应加用金属弹簧圈。

超选择性肾动脉栓塞术后并发症发生率低，主要有栓塞后综合征、肾血管性高血压等[11]。但肾栓塞术后并发症情况的报道较少，Takebayashi等[12]报道使用TAE治疗肾动静脉畸形30例，经长时间随访只有1例发生肾功能不全。本组出现血肌酐增高1例，随访时血肌酐仍未恢复术前水平。李建兴等[13]报道4例孤立肾经皮肾镜手术（PCNL）出血行超选择性肾动脉栓塞治疗后1例血肌酐增高。1例肾外伤栓塞术后半年出现肾萎缩，其与两次栓塞治疗及原有肾严重损伤有关。本组1例外伤后肾出血栓塞治疗15天后出现高血压，既往无高血压史，予药物降压治疗后血压控制良好，现仍在随访中。Collins等[14]对115例选择性肾动脉栓塞术后患者随访13个月，患者平均动脉压治疗前后无显著变化。但6例治疗前就存在高血压的患者治疗后加重，3例治疗前血压正常的患者，治疗后进展为高血压。由此说明，高血压仍是肾动脉栓塞的潜在并发症，是肾脏不完全梗死导致肾素-血管紧张素系统紊乱所致。他们还提出不同栓塞材料的使用会影响术后高血压的发生率，这有待进一步的研究。同时，建议患者定期监测血压，以便早发现早治疗。本组患者超选择性选择明胶海绵和金属弹簧圈肾动脉栓塞治疗，达到确切止血、完全栓塞的目的，可有效降低术后高血压的发生率。

总之，超选择性肾动脉栓塞治疗肾出血性疾病，能及时、有效控制肾出血，并且疗效确切，从而减少肾开放手术创伤，避免肾切除，最大限度地保留肾单位。虽然其栓塞后并发症较少，但也需随访观察，尤其要注意血压监测。

［1］周永财，林炜，陈永健，等.急诊超选择性肾动脉栓塞治疗肾外伤出血［J］.中国医药科学，2012，2（23）：116-117.

［2］Poulakis V，Ferakis N，Becht E，et al.Treatment of renal vascular injury by transcatheter embolization：Immediate and long-term effects on renal function［J］.J Endourol，2006，20（6）：405-409.

［3］魏欣，钟立明，胡鸿，等.肾动脉栓塞术治疗肾出血的临床应用［J］.西部医学，2014，26（4）：509-511.

［4］李城，王峰，纪东华，等.超选择性肾动脉栓塞术在急性肾脏出血中的应用［J］.中国临床医学影像杂志，2013，24（10）：712-714.

［5］汪国祥，黄新字，严晓星，等.医源性肾出血的超选择性肾动脉栓塞治疗［J］.介入放射杂志，2012，21（3）：202-205.

［6］段跃，徐庆康，周涛，等.选择性肾动脉栓塞治疗损伤性肾出血［J］.介入放射学杂志，2013，22（3）：231-234.

［7］谢恩杰，吴杰民，黄毅彬，等.肾错构瘤自发性破裂出血的诊断及外科治疗（附12例报告）［J］.海南医学，2010（4）：62-62.

［8］Corso R，Carrafiello G，Rampoldi A，et al.Pseudoaneurysm after spontaneous rupture of renal angiomylipoma in tuberous sclerosis：successful treatment with percutaneous thrombin injection［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2005，28（2）：262.

［9］朱晓东.32例选择性肾动脉栓塞术治疗肾出血的临床观察［J］.中国实用医药，2013，8（33）：17-18.

［1 0］金洁，管生，李明省，等.超选择肾动脉栓塞对医源性肾出血患者治疗的有效性及安全性评估［J］.中国医学影像学杂志，2013，21（2）：101-104.

［1 1］Rao D，Yu H，Zhu H，et al.Superselective transcatheter renal artery embolization for the treatment of hemorrhage from non-iatrogenic blunt renal trauma：report of 16 clinical cases［J］.Ther Clin Risk Manag，2014，16（10）：455-458.

［1 2］Takebayashi S，Hosaka M，Kubota Y，et al.Transarterial embolization and ablation of renal arteriovenous malformations:efficacy and damages in 30 patients with long-term follow up［J］.J Urol，1998，159（3）：696-701.

［1 3］李建兴，胡卫国，杨波，等.孤立肾肾结石经皮肾镜取石术安全性分析［J］.中华泌尿外科杂志，2009，30：738-740.

［1 4］Collins CS，Eggert CH，Stanson AJ.Long-term follow-up of renal function and blood pressure after selective renal arterial embolization［J］.Perspect Vasc Surg Endovasc Ther，2010，22（4）：254-260.

（收稿：2014-07-14 修回：2014-09-22）

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