钱静华治疗慢性咳嗽临证经验

柳明明 胡密密 钱静华

钱静华治疗慢性咳嗽临证经验

柳明明 胡密密 钱静华

慢性咳嗽；补肺益肾方；益肺平喘汤；钱静华

钱静华主任中医师系浙江省嘉兴市名中医、浙江中医药大学硕士生导师，从医20余年，在呼吸系统疾病治疗方面有着丰富的临床经验。《素问·咳论》“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。中医治疗慢性咳嗽，不但只从肺治，还从脾、肾论治。笔者有幸跟随钱老师侍诊，深感其治学严谨，疗效确切，现将钱老师治疗慢性咳嗽的经验总结如下。

1 慢性咳嗽治疗分虚实

慢性咳嗽通常以咳嗽为主要或唯一症状，发病时间8周以上，胸部影像学检查没有明显异常[1]，病情顽固，治疗颇为棘手。钱老师认为，慢性咳嗽病程较久，缠绵难愈，往往虚实夹杂，辨证论治是关键，需分清寒、热、虚、实。实证以痰湿阻肺和痰热郁肺为主，且以痰湿阻肺证多见；虚证多见以肺脾气虚和肺肾阴虚证；本虚标实中以脾肺气虚，风邪犯表证为多见。

2 慢性咳嗽实证治疗

痰湿阻肺证标在肺，本在脾，脾阳虽未伤，但被湿邪所困，导致脾失健运，水谷运化不利，而生痰湿。痰湿泛于上焦，停留于肺，致肺失宣降，肺气上逆而咳。除咳嗽外还见舌质淡、苔白腻，咳痰色白，量多质稀，脉弦滑或濡。钱老师常以健脾化湿，开宣肺气之法治疗，平胃散合二陈汤为基础方加减，同时加藿香、佩兰、砂仁等芳香化浊药物。既可芳香化湿，使湿邪从上焦而出，又有避秽醒脾功效，使脾胃功能恢复。

痰热郁肺证患者素体偏热，平素饮食喜辛辣，或有长期吸烟史，外感风热或风寒之邪入里化热，临床上除咳嗽外，常见舌质偏红，苔黄腻，咳黄痰或黄白相间痰，多伴咽喉部红，脉滑。钱老师常以清热化痰、宣肺止咳之法，予麻杏石甘汤合银翘散加减治疗。喉间痰鸣有声，喘息不能平卧加葶苈子泻肺；鼻塞加白芷、辛夷开通鼻窍；大便干燥、腑气不通加大黄泻热通腑；心神不宁加茯苓、石菖蒲化浊宁心；痰黏难咯者加黛蛤散清化痰热；咽部红肿者加藏青果泻热利咽；舌边紫暗有瘀点者常加桃仁、红花、丹参活血祛瘀。并嘱患者饮食清淡、忌油腻辛辣、戒烟。

3 慢性咳嗽虚证治疗

“久病咳嗽，大便溏，不以治咳，重止泻”，是钱老师治疗慢性咳嗽中肺脾气虚证的治则。“久病咳嗽，大便溏”指患者咳嗽日久，又见大便溏薄，舌质淡，舌体胖大，边有齿痕，脉细之脾肺气虚证。“不以治咳，重止泻”指补脾止泻为治疗首位，单纯敛肺止咳效果并不佳。该法源于依五行相生关系来调节，培土生金来论治，脾属土，肺属金，健脾补气而达到补益肺气的功效[2]。临证中常见到便溏越严重，咳嗽越厉害。对于此类患者，钱老师常以参苓白术散或理中丸加减进行治疗。

“久病咳嗽，虚火旺，滋肾润肺，退虚火”，是钱老师治疗慢性咳嗽中肺肾阴虚证的治则。“久病咳嗽，虚火旺”指患者咳嗽日久，一派肺肾阴虚、虚火上炎的症状，如咽喉隐痛、口干、烦热、舌质红，舌体瘦小，脉细数之肺肾阴虚证[3]。“滋肾润肺，退虚火”，钱老师依据金水相生法论治，肺属金，肾属水，“肾阴为人身诸阴之本，久病必穷肾”，咳嗽日久，导致肺阴虚，肾水不足。钱老师自拟补肺益肾方，药选太子参、南北沙参、麦冬、生地、山药、石斛、芦根等。

4 慢性咳嗽本虚标实证治疗

肺主表，外合皮毛，风邪侵袭首先犯肺，致气机升降出入失调，最终多引起咳嗽。钱老师经多年临床观察发现很多慢性咳嗽患者虽无表证，但有风邪致病的特征：季节性阵发性咳嗽、以春秋季多见，或伴有胸闷气短、呛咳频作、夜间加重且时作时止，或伴有鼻塞流涕、咽痒等。本为脾肺气虚、肺卫不固，标为风邪外侵入里。治疗上宗“百病风为长，久病咳嗽，益肺勿忘祛风”，宜补气祛风同施，自拟益肺平喘汤，补益脾肺，疏风止咳。方用：葶苈子、蝉蜕、防风、甘草、桔梗、炙麻黄、射干、茯苓、陈皮、焦六曲、党参、白术等加减治疗。方中党参、茯苓、白术、甘草，益气健脾，起到培土生金作用，加陈皮、焦六曲补中有泻，不致呆补；蝉蜕、防风疏风解表；射干、炙麻黄，一宣一降，通过宣表来横向调节肺卫气机；葶苈子、桔梗，一升一降，通过上下来纵向调节肺部气机。同时建议患者夏季三伏中医调理，冬季膏方进补以增强体质，防止疾病复发。

5 典型病例

患者女，42岁，咳嗽10余年，每逢春季发作，夜间加剧，干咳无痰，常持续2～3个月，自服止咳糖浆后咳嗽无明显改善，2013年3月5日来我院就诊。见干咳无痰，夜间加剧，时有胸闷气促，舌质淡，苔薄白，脉浮细。胸片示：两肺纹理增多。血常规、CRP、肺功能未见异常。诊断：咳嗽（脾肺气虚，风邪犯表），治法：补益脾肺，疏风止咳。拟方：葶苈子、蝉蜕各10g，甘草6g，桔梗、蜜麻黄、射干、茯苓、陈皮各10g，焦六曲15g，党参10g，白术15g，7剂，水煎服，每次200mL，每日2次。并嘱忌食辛辣海鲜，避烟尘，注意花粉。再诊病情好转，夜间咳嗽减轻，纳食较前增加，再予上方加黄芪30g，防风6g，炒山药15g，仙灵脾15g，7剂，咳嗽渐愈。如此辨证加减治疗1个月。并夏季三伏天用药饼灸及中药调理，冬季进补膏方以增强体质，随访至今无复发。

慢性咳嗽是呼吸内科的难治疾病，钱老师根据该病的发病特点，结合《黄帝内经》中的经典理论，准确把握其病因病机，将该病辨证分五型进行论治，灵活运用痰湿阻肺证以健脾化湿，开宣肺气之法；痰热郁肺证以清热化痰，宣肺止咳之法；肺脾气虚证以培土生金之法；肺肾阴虚证以金水相生之法；脾肺气虚，风邪犯肺证，以补益脾肺，疏风止咳之法，根据患者病情，量体定方，药证切合，因而能获得良好的临床疗效。

［1］中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（2009）［J］.中华结核和呼吸杂志，2009，32（6）：407－413.

［2］孙广仁.中医基础理论［M］.北京：中国中医药出版社，2006：200.

［3］邓中甲.方剂学［M］.北京：中国中医药出版社，2 0 1 0：2 8 7.

（收稿：2 0 1 4-0 5-2 8修回：2 0 1 4-0 7-1 0）

浙江中医药大学（杭州 310053）

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