新生儿B族链球菌败血症15例临床分析

王清清 苏卫东

新生儿B族链球菌败血症15例临床分析

王清清 苏卫东

败血症；B族链球菌；婴儿；新生儿

B族链球菌（group B streptococcus，GBS）又称无乳链球菌（s.agalactiae），是西方国家新生儿败血症、肺炎及脑膜炎的最常见病原菌之一，我国发病率较低，以个案报道多见。但近几年国内有关新生儿感染GBS报道较前明显增多[1－2]。现将本院收治的15例GBS败血症病例总结分析如下。

1 临床资料

选择2010年4月—2014年4月温州市儿童医院新生儿科收治、血培养阳性的GBS败血症患儿15例，新生儿败血症诊断均符合2003年昆明会议制定的“新生儿败血症诊疗方案”的确诊标准[3]。血培养阴性而临床症状相符或其他标本（咽拭子或胃液培养）细菌学检查为阳性者均剔除。

2 方法

回顾性分析15例新生儿GBS败血症患儿的一般情况、临床表现、实验室检查、治疗转归等临床资料及药敏试验结果。

3 结果

3.1 一般情况 2010年4月—2014年4月我院新生儿科共收治新生儿3641例，GBS败血症15例，占住院患儿的4.12‰。其中男9例，女6例，足月儿13例，早产儿2例，胎龄分别为33周和35周（，平均胎龄（38.1±2.3）周；出生体质量（2873±568）g。早发型败血症11例中本院出生10例，占同期本院出生新生儿的1.01‰（10/9868），同期住院新生儿早发型败血症的26.8%（11/41）。早发型败血症均合并肺炎，合并化脓性脑膜炎2例。晚发型败血症4例均合并化脓性脑膜炎，合并肺炎1例。所有母亲孕期均未行GBS检查，喂养方式：纯母乳喂养3例，配方奶喂养6例，混合喂养6例。

3.2 临床表现 11例早发型败血症（包括2例早产儿和9例足月儿）均在出生后24h内发病，以呻吟不安、呼吸费力为最初表现。其中，生后即呻吟4例，出生后6～24h出现呻吟7例。呼吸系统症状重，表现为气促、呻吟、呼吸费力、发绀，8例需机械通气，1例箱内给氧。4例晚发型败血症患儿出生后第2～3周发病，临床表现多样，常见症状：发热（体温＞38℃）4例，少吃或喂养困难2例，惊厥2例，气促2例，呕吐2例。常见阳性体征：反应差3例，肌张力异常2例，前囟紧张或膨隆2例，病理性黄疸2例，呼吸暂停1例，皮肤花纹1例。

3.3 实验室检查及药敏检测 ①外周血血常规，白细胞＞20×109/L 4例，白细胞＜5×109/L 2例，白细胞数正常9例；血小板＜100×109/L 4例，其中＜50×109/L 2例；中性粒细胞绝对值＜1×109/L 2例。②C反应蛋白（CRP）异常（＞10mg/L）15例，2例病初正常，24h后复查升高，其中＞50mg/L 7例，＞100mg/L 4例。③PCT：入院时均高于正常值（0.5ng/mL），＞10ng/mL者6例，72h后均降至正常。④血气分析：重度代谢性酸中毒4例，轻度代谢性酸中毒7例。⑤脑脊液检查6例：白细胞＜50×106/L 1例，（50～500）×106/L 3例，＞500×106/ L 2例，其中＞4000×106/L 1例；白蛋白＞3g/L 2例。母亲产前使用抗生素3例（母亲有发热，患儿均为早发型）。⑥病原学检查和药敏实验：15例均在未使用抗生素前行血培养GBS阳性，脑脊液培养阳性3例（晚发型2例，早发型1例），1例母亲血培养检出B族链球菌，药敏与患儿血培养相同。药敏情况：青霉素15/15，氨苄青霉素12/15，利奈唑胺15/15，左氧氟沙星12/15，万古霉素15/15，氯林可霉素4/15，氯霉素2/15，呋喃妥因15/15，环丙沙星11/15，红霉素0/15，头孢唑啉9/15，头孢曲松3/15。⑦胸部X线：11例早发型败血症胸片均提示肺炎，4例迟发型败血症仅1例有肺炎。⑧颅脑MRI：6例脑膜炎患儿均行头颅MRI检查，其中1例硬膜下积液，1例轻度侧脑室扩张；室管膜下出血2例，余2例未见异常。

3.4 感染途径 11例早发型患儿中，8例患儿母亲均未正规产检，母亲产前发热3例，胎膜早破3例（＞72h），羊水Ⅲ度污染2例，宫内窘迫4例。孕期均未行GBS检查。晚发型败血症4例均为足月儿，1例母亲同期患上呼吸道感染。1例左肾集合系统轻度分离，其中3例中段尿培养阴性，一例未查尿培养。

3.5 并发症 15例患儿中伴发低钠血症5例次，颅内出血3例次，脑室扩张2例次，硬膜下积液1例次，代谢性酸中毒3例次，感染性休克1例次，鹅口疮2例次。

3.6 治疗与随访

3.6.1 抗菌药物治疗 发病始即选用大剂量青霉素联合三代头孢治疗8例，万古霉素联合三代头孢2例，头孢唑肟1例，头孢他定1例，头孢替安3例。明确诊断或病原菌后，参照药敏试验结果适当调整敏感抗菌药物，同时给予相应对症支持治疗。住院期间使用丙种球蛋白14例，机械通气12例。

3.6.2 治疗转归 15例患儿治愈11例，好转自动出院2例，因严重并发症放弃治疗后死亡2例（1例早发型早产儿病程中因呼吸衰竭而机械通气，家属因经济原因放弃治疗；另1例晚发型因并发感染性休克，放弃治疗后死亡）。13例患儿住院时间：1～77天，治愈病例住院时间（47±21）天。

3.6.3 随访结果 随访10～24个月13例：10例早发型患儿中，6例生长发育正常，1例胎龄35周早产儿6月龄前发育正常，16月龄会走，但伴有右下肢跛行，24月龄时随访发现运动发育明显落后；3例晚发型患儿中，生长发育正常1例，运动发育落后2例。失访3例。

4 讨论

GBS属B族溶血性链球菌，为带有荚膜的革兰阳性双球菌。根据细胞壁上特异性荚膜多糖抗原S物质，分为Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ等至少7个血清型，GBS可产生溶血素、神经氨酸酶及脂磷壁酸等增加其毒力及侵袭力[4－5]。GBS寄生于人类下消化道及泌尿生殖道，健康人群带菌率15%～35%，是引起孕妇和新生儿围生期侵袭性感染的重要病原菌，可引起胎膜早破、早产、宫内感染[6]。一直以来，国内学者认为我国新生儿GBS感染发病率低，但本组资料中，本院分娩新生儿GBS败血症发生率为1.01‰,高于国外近几年数据[7]。提示GBS是我国重要的病原菌。但是，国内GBS感染报道少，可能与国内学者对该病认识不足及国内检测手段局限有关。

新生儿GBS感染分为早发型和晚发型两种。早发型于出生1周内发病，约占新生儿GBS感染的80%，主要由母婴垂直传播，病死率为4%，以肺炎（66%）、败血症（27%～30%）和脑膜炎（15%～30%）为临床特征。本资料中，早发型占73.3%，均合并肺炎，合并脑膜炎2例。美国新生儿早发GBS感染1999年发生率为0.47‰，2004年为0.340‰[8]。新生儿早发GBS感染性肺炎以出血、大量蛋白和中性粒细胞渗出进入肺泡为特征，引起肺上皮和内皮细胞广泛损伤。GBS对组成血脑屏障的内皮细胞亦具有特殊黏附性，感染机制与GBS黏附于内皮细胞、穿过宿主细胞屏障、逃避免疫清除、引起机体炎症反应等有关[9]。早发GBS感染多发生于生后第1天，65%有早产、胎膜早破、母亲携带GBS、分娩时发热等危险因素[10]。患儿呼吸症状明显，肺炎者与新生儿呼吸窘迫综合征表现相似，败血症者全身感染中毒症状重，15%早发型GBS败血症患儿合并脑膜炎，20%GBS脑膜炎患儿血培养结果阴性，脑膜炎者可有惊厥等神经系统表现[11]。X线胸片以网状颗粒、炎性浸润片状阴影及云絮状改变为主。目前认为早发型主要与垂直传播有关。本组母亲产前发热3例，胎膜早破3例（＞72h），羊水Ⅲ度污染2例，考虑与宫内感染或产时感染有关。

晚发型指生后7天～3个月发生的感染，与产科危险因素无关，主要由GBSⅢ型引起[12]。目前对于晚发型败血症的高危因素、感染途径及预防措施尚不清楚。本研究中，4例迟发型败血症患儿均为足月儿，产前孕母未行GBS筛查，故很难判断是否由母亲带菌所致，1例同期母亲患上呼吸道感染病史，有可能患儿呼吸系统带菌，在病毒感染诱因下发病。迟发型败血症多以高热为首发症状，多数合并化脓性脑膜炎，肺部症状相对较轻。在本研究中，4例晚发型败血症均合并化脓性脑膜炎，合并肺炎1例。新生儿GBS脑膜炎患儿临床表现多样，以发热、喂养困难及惊厥最为常见，无特异性。国内外曾有报道，晚发型GBS感染可能与尿路感染有关[13]。但本研究中，3例中段尿培养阴性，而且4例尿常规均未见异常，和以往文献不符。有研究发现晚发型GBS感染患儿的母亲大多数携带GBS，尤其阴道顺产的患儿可通过垂直传播而带菌，其中部分母乳培养GBS阳性，少数母亲患有乳腺炎。本研究中4例晚发型患儿阴道顺产3例、母乳喂养2例，考虑可能与母亲GBS定植有关，但中国有关产妇GBS的定植情况尚无大样本的流行病学资料。

实验室检查方面，本组15例中外周血血常规检查异常6例，血小板下降4例，其中＜50×109/L 2例。中性粒细胞绝对值＜1×109/L 2例。15例CRP均升高，其中病初或入院时检查即升高13例，另2例24h后复查升高，提示CRP有一定的早期诊断价值。Hemmati和Pishva[14]认为，CRP对早期诊断有较高的价值，持续的CRP升高不仅提示持续感染，也提示化脓性脑膜炎存在严重的并发症如脑积水等。本研究发现2例早发型GBS脑膜炎中1例脑脊液培养阳性，而4例晚发型病例中2例脑脊液培养均阳性，阳性率低考虑与围生期应用抗生素，以及与标本采集均在使用抗生素后有关。PCT反应较灵敏，早期均出现异常升高，下降亦较快；CRP相对滞后，峰值出现在48～72h，3～6天逐渐降至正常。

药敏方面，GBS对青霉素、万古霉素、利奈唑胺均未耐药，对左氧氟沙星、氨苄青霉素敏感率亦在90%以上，对头孢曲松、氯霉素耐药率高，对红霉素完全耐药，这和国内报道一致[15－16]。国外资料显示，20余年来虽然青霉素已广泛用于围产期GBS的防治，但青霉素对GBS的敏感率并没有明显下降。国内报道，青霉素的敏感率亦多在90%以上[16]。因此，结合药敏和临床，GBS败血症仍首选大剂量青霉素治疗，难治性病例可选用利奈唑胺及万古霉素治疗。尽管新生儿重症监护技术已获得长足的发展，仍有超过1/4的足月及近足月GBS败血症，尤其是晚发败血症合并化脓性脑膜炎患儿发生死亡或遗留神经学后遗症[17－18]。本组早发型转归好于晚发型，考虑与围生期抗菌药物预防、及早发现、及时治疗有关。随访中发现1例早发型患儿早期随访正常，后出现运动发育明显落后，提示近期随访正常的患儿仍有可能出现运动与智力异常。新生儿GBS败血症起病凶险，病死率高，部分患儿遗留永久神经系统后遗症。临床医生对早期呼吸系统症状重、WBC明显降低伴PCT异常者应警惕GBS感染，可早期给予大剂量青霉素治疗；早期足量足疗程抗生素使用能降低病死率，减少后遗症发生。

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（收稿：2014－07－17 修回：2014－08－19）

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王清清，Tel：13868399900；E－mail：wangqingqing020113@163.com