输尿管硬镜钬激光碎石治疗输尿管上段结石63例

刘 磊

（河南省周口市中医院泌尿外科，河南周口466000）

输尿管硬镜钬激光碎石治疗输尿管上段结石63例

刘 磊

（河南省周口市中医院泌尿外科，河南周口466000）

目的：探讨输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管上段结石的临床效果．方法：回顾性分析经尿道输尿管硬镜治疗输尿管上段结石63例患者的临床资料．结果：手术成功率为90．5%，手术时间为（32±15）min．4例因输尿管中上段迂曲严重未到达结石部位，其中2例留置双J管后行ESWL治疗，结石排出，2例行经皮肾微造瘘钬激光碎石．2例因输尿管狭窄严重中转开放输尿管切开取石．术后1月复查，一次性碎石成功率88．9%．结论：采取输尿管硬镜钬激光碎石治疗输尿管上段结石是一种安全有效的手术方法．

输尿管硬镜；钬激光；输尿管上段结石

0 引言

随着腔内泌尿外科的发展，输尿管硬镜治疗输尿管下段结石已是首选治疗手段，但对于输尿管上段结石的处理，有多种治疗方法，如ESWL、输尿管镜碎石、MPCNL、腹腔镜取石、开放手术取石等［1］，本研究对2012-06／2015-01我科收治的输尿管上段结石患者63例行输尿管硬镜钬激光碎石治疗，效果满意，报道如下．

1 资料和方法

1．1 一般资料 本组患者63例，男33例，女30例，平均年龄（35±12）岁，病史2 d～3年，结石大小约为（0．8±0．6）cm×（0．7±0．5）cm．其中6例ESWL后多发输尿管结石，术前泌尿系彩超、IVP、泌尿系CT显示均伴有不同程度肾盂分离，42例有1～5次体外冲击波碎石史．

1．2 手术器械 选择德国Wolf F-8．0／9．8输尿管镜、美国科医人钬激光机（60W）、COOK公司套石篮、斑马导丝等．

1．3 手术方法 有效控制尿路感染后，采取椎管内麻醉或插管全麻后，取结石位，使用德国Wolf F-8．0／9．8输尿管镜，找到输尿管管口后在斑马导丝或F-3输尿管导管引导下进镜（注意灌注泵压力）．见到结石后置入钬激光纤维，能量设定在1．0～1．5 J／8～12 Hz，根据结石情况随时调整，灌注压力不能过大，保持视野清晰为宜，一般从结石边缘开始，由下至上将结石粉碎至1～2 mm水平，伴有输尿管狭窄沿外侧壁线性切开．输尿管息肉碎石结束后钬激光切除，必要时留置套石篮固定结石，防止结石上移进入肾盂．碎石满意后，在斑马导丝指引下留置F-5双J管，退镜，留置尿管．术后2 d，复查KUB，明确结石残余及双J管位置，3 d后拔除尿管，1个月后拔除双J管．

1．4 术后评估 术后4周，复查KUB及泌尿系彩超，明确肾盂分离情况及结石残留情况，以结石消失或结石≤3 mm、患者无症状为临床碎石成功．

1．5 统计学处理 使用SPSS17．0统计软件进行统计学处理．

2 结果

63例患者中，56例采取椎管内麻醉，7例插管全麻．2例患者因输尿管迂曲严重进镜困难改行输尿管切开取石．4例因重度肾盂分离、输尿管迂曲严重，进镜至输尿管中段未能到达结石部位，其中2例在斑马导丝指引下留置双J管成功，后结合ESWL碎石，拔除双J管后结石顺利排出，2例行经皮肾微造瘘钬激光碎石．57例手术成功，手术成功率为90．5%，手术时间为（32±15）min，无明显出血、穿孔、输尿管撕脱等并发症．术后1个月复查彩超及KUB，一次性碎石成功率为88．9%（56／63）．1例因肾盂分离严重，部分结石进入肾盂，结合ESWL碎石2次．术后3月随访，患侧肾盂分离明显减轻．

3 讨论

输尿管镜技术的发展以及碎石装置的不断进步，为输尿管上段结石的治疗提供了新的捷径．输尿管上段结石随呼吸有一定的摆动，因而术中碎石难度和损伤输尿管的几率均高于下段结石［2］．气压弹道“撞击式”碎石方式治疗输尿管上段结石碎石率较低，结石容易上移进入肾盂．钬激光碎石的原理是光热反应引起瞬间高能量波，被结石吸收后产生高温，导致结石碎裂，适用各种成分结石的治疗［3］，钬激光具有组织穿透度浅（＜0．5 mm）的优点，可用于精确的外科切割和止血．高能脉冲式固体激光，脉冲持续时间仅为0．25 ms，远小于组织的传导热时间（1 ms），在如此短的时间内，激光的峰值功率高达10～20 kW，对周围组织热损伤小［4］，钬激光这种“爆裂式”碎石方式对输尿管上段结石处理更具优势．

本研究认为，输尿管硬镜钬激光碎石治疗输尿管上段结石有以下几个要点．①输尿管口进镜：一般在斑马导丝或F-3输尿管导管指引下，灌注压一定不能过大，以视野内可看到导丝为宜，灌注压过大可导致结石上移，到达结石部位时发现结石已进入肾盂．向近端进镜时，若视野尚清晰，可不冲水．②输尿管迂曲：轻度迂曲可在输尿管导管或斑马导丝引导下进镜，一般可到达结石部位；重度迂曲可嘱助手在患侧，一手置于患者腹部，一手置于患者腰背部，用手掌将肾脏尽量向头侧推压，使输尿管伸直，同时根据镜下所见输尿管镜方向，向腹侧或背侧、内侧或外侧推压，切忌暴力进镜，否则有输尿管穿孔风险．肌松药物应用对输尿管迂曲进镜是很重要的．本组中采取插管全麻患者7例均手术成功，因样本量小，未行统计学处理，有待进一步研究．有报道称全麻具有结石易粉碎、术中易操作、结石返回肾脏几率小等优势［5］．③碎石中体位：碎石过程中应采取头高脚低位，尽可能减少结石进入肾盂，同时术中可予以呋塞米针20 mg静推．④碎石过程中，水压过大有结石上移风险，因输尿管不通，结石粉末可导致视野不清，我们使用F-5输尿管导管内套钬激光纤维，这样可形成回路，有利于保持视野清晰．对嵌顿时间较长结石，黏膜水肿加重，加上输尿管息肉形成，不当操作会引起局部输尿管黏膜损伤．碎石一般先从结石边缘起，采用小能量高频率，以减少组织损伤［6］．⑤套石篮应用：一旦套石篮通过结石后，尽可能在视野内将其打开，过度打开套石篮有损伤输尿管黏膜的风险，故有时无需将结石套牢，阻碍结石不上移即可．⑥小息肉一般可不做处理，结石排出后可自行消退，处理较大息肉应在结石充分粉碎后进行，以输尿管通畅为宜，不必过分烧灼息肉根部，以免穿孔或术后狭窄．

综上所述，在熟练掌握输尿管硬镜操作技术的前提下，采用输尿管硬镜钬激光碎石治疗输尿管上段结石是一种安全、有效的方法．

［1］那彦群，孙 光．中国泌尿外科疾病诊断治疗指南［M］．北京：人民卫生出版社，2009：183-189．

［2］Mariappan P，Tolley DA．Endoscopic stone surgery：minimizing the risk of post-operative scpsis［J］．Curr Opin Urol，2005，15（2）：101 -105．

［3］Hyams ES，Monga M，Pearle MS，et al．A prospective，multi-institu-tional study of flexible ureteroscopy for proximal ureteral stones smaller than 2 cm［J］．J Urol，2015，193（1）：165-169．

［4］Zarrabi A，Gross AJ．The evolution of lasers in urology［J］．Ther Adv Urol，2011，3（2）：81-89．

［5］彭 伟，高小峰，孙颖浩，等．不同麻醉方法下输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石的比较［J］．临床泌尿外科杂志，2007，22（6）：423-425．

［6］Khoder WY，Bader M，Sroka R，et al．Efficacy and safety of Ho：YAG laser lithotripsy for ureteroscopic removal of proximal and distal ureteral calculi［J］．BMC Urol，2014，14：62．

Reports ofureteroscopicholmium laserin treating 63 casesof upper ureteral calculi

LIU Lei
Department of Urinary Surgery，Zhoukou Traditional Chinese Medicine Hospital，Zhoukou 466000，China

AIM：To evaluate the clinical effect of ureteroscopic holmium laser lithotripsy in treating patients with upper ureteral calculi．METHODS：Clinical data of 63 cases（33 males and 30 females）of upper ureteral calculi treated by ureteroscopic holmi-um laser lithotripsy were analyzed retrospectively．The size of the stones were（0．8±0．6）cm×（0．7±0．5）cm．RESULTS：The overall success rate of operation was 90．5%，and the average operation time was about（32±15）min．There were 4 cases failed to reach the location of calculi due to upper ureteral circui-ty．Among them，2 cases received ESWL therapy with retained double J tube，and other 2 cases were given minimally invasive percutaneous nephrolithotomy treatment．Besides，there were 2 cases referred to open surgery due to ureteral stenosis．One-month postoperative review showed that the success rate for one-time treatment was 88．9%．CONCLUSION：To treat upper ureteral calculi by ureteroscopic holmium laser lithotripsy is safe and effec-tive．

ureteroscope；holmium laser；upper ureteral calculi

R693+．4

A

2095-6894（2015）05-059-02

2015-04-06；接受日期：2015-04-25

刘 磊．硕士，主治医师．研究方向：泌尿外科、基本技能应用．Tel：0394-8279672 E-mail：9557066＠qq．com