两种不同联合入路治疗肘关节恐怖三联征的疗效分析

毛建水 梁伟 周崇斌 王昌桂 王济纬 叶招明

两种不同联合入路治疗肘关节恐怖三联征的疗效分析

毛建水 梁伟 周崇斌 王昌桂 王济纬 叶招明

肘关节恐怖三联征是肘部严重的高能量创伤，多见于交通事故伤和坠落伤，常由高处坠落时肘关节在伸直位受到纵轴方向压缩和剪切暴力所引起，常累及肘关节前柱、内侧柱和外侧柱，造成肘关节结构稳定环的破坏，是一种严重的肘关节复杂骨折[1]。以往对肘关节恐怖三联征多采取手法复位外固定或牵引等保守治疗，由于难以恢复正常的解剖结构，故很难维持肘关节的稳定性，并有再脱位的可能，且过长时间的制动必定导致肘关节僵硬，故积极手术治疗及早期功能锻炼是首选的治疗方法。丽水市人民医院近年来采取内外侧入路、后侧入路手术治疗肘关节恐怖三联征16例，取得了较好疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2008年7月至2013年9月手术治疗的16例肘关节恐怖三联征患者中男11例，女5例；年龄21～59岁，平均37.1岁。根据患者病情采用内外侧入路治疗或后侧入路治疗。致伤原因：高处坠落伤11例，车祸伤3例，摔伤2例。均为闭合性损伤，除2例合并骨盆骨折,1例合并同侧月骨骨折外，均为单发损伤。左肘5例，右肘11例。受伤至手术时间5h～6d，平均2.8d。患肘均呈明显靴状畸形，弹性固定，可闻及骨擦音。所有患者均行X线、CT三维重建检查以了解骨折块粉碎程度及关节面受累情况。桡骨小头骨折根据Hotchkiss改良的Mason分型标准[2]：Ⅰ型2例，Ⅱ型11例，Ⅲ型3例。尺骨冠突骨折采用Regan-Morrey骨折分型[3]：Ⅰ型4例，Ⅱ型10例，Ⅲ型2例。合并内侧副韧带损伤5例，外侧副韧带损伤3例。

1.2 方法1.2.1 手术方法 （1）后侧入路：患者健侧卧位,采用臂丛或气管插管麻醉，麻醉满意后,患肢驱血安放上臂气囊止血带，采用肘后正中入路，沿肱三头肌内外侧肌间隙进入，必要时可以舌形劈开肱三头肌肌瓣，适当游离两侧皮瓣辨认清楚损伤组织结构。（2）内外侧联合入路：采用全麻或臂丛神经阻滞麻醉，仰卧位，患肢外展置于侧台上，上臂近端使用气压止血带，保持肘关节屈曲、前臂旋前位。肘关节外侧入路（Kocher入路）：沿肱骨外上髁在肱三头肌与肱桡肌（外侧肌间隔）之间切开，并将切口向后延伸至肘肌与尺侧腕伸肌之间，形成一长约8 cm的斜形切口，沿上述肌间隙进入肘关节，即可显露撕裂的肘外侧副韧带、关节囊、桡骨头及部分尺骨冠突。对于有些严重的骨折单单外侧入路往往不足以完全显露尺骨冠突，故笔者联合内侧入路处理。肘关节内侧入路：屈肘45°，沿肱骨内上髁作一长约6cm的弧形切口（起于肱骨内上髁上3cm,向下经过尺神经沟，到尺骨嵴内侧鹰嘴下3cm）。切开皮肤及皮下组织，保护前臂内侧皮神经，向两侧剥开深筋膜后，游离尺神经，给予保护。将前臂屈肌总腱起点下方1cm处切断（术毕缝回）向前牵拉，可见到深层的肘内侧副韧带撕裂及尺骨冠突和前内侧的关节囊。顺撕裂的内侧关节囊进入，即可完全暴露尺骨冠突。

1.2.2 术中及术后处理 冲洗关节腔，清除凝血块、微小碎骨片、关节软骨碎片，依下列顺序修复损伤：冠突骨折（Ⅰ型骨折选用张力带固定，Ⅱ、Ⅲ型骨折选用中空钉固定）-前关节囊-内侧副韧带-桡骨头骨折（空心拉力螺钉固定）-鹰嘴骨折（张力带固定）-外侧副韧带及后关节囊-伸肌总腱起点。术中被动活动患者肘关节证实无再脱位倾向，且关节活动无骨擦感及阻碍感后，透视骨折位置良好缝合伤口并放置引流管，所有患者术后均以塑形良好的石膏托，将肘关节屈曲至90°、前臂中立位固定。术后4周取下石膏托,开始肘关节的屈伸和前臂旋转的主动锻炼。

1.3 肘关节功能评分标准 按Mayo的肘关节功能评分标准[4]：80～100分为优，60～80分为良，＜60分为差。

2 结果

本组患者术后随访3～18个月，平均13个月。术后切口均一期愈合，术后4周取下石膏托，术后8～12周骨折达临床愈合。经过早期功能锻炼肘关节屈伸幅度和前臂旋转幅度逐渐增加，术后3个月时肘关节屈伸幅度平均达到129°（124°～136°），前臂旋转幅度平均达到121°（106°～170°），无一例发生异位骨化。肘关节功能评分优9例，良5例，差2例。

3 讨论

肘关节是由骨、韧带、肌腱、肌肉共同组成的,它可以进行无痛性的圆弧形运动，是肱尺、肱桡及上尺桡关节组成的复合关节，其稳定结构分为骨性结构及软组织结构。其中肱尺关节是主要的骨性结构，冠突是其关键的稳定机制，特别是在肘关节伸直位时，与桡骨头一起在前方稳定肘关节，防止出现后脱位。肱桡关节是对抗前臂轴向及外翻应力的重要的稳定机制。桡骨头是肘关节外翻稳定的第二重要结构，内侧副韧带是外翻稳定的第一重要结构，外侧副韧带是后外侧旋转和内翻的主要稳定机制，其中尺外侧副韧带更为重要。前关节囊在肘关节伸直位时具有内外翻和牵拉的稳定作用。肘关节恐怖三联征常累及肘关节前柱、内侧柱和外侧柱，造成肘关节结构稳定环的破坏，是一种严重的肘关节复杂骨折。其典型损伤为肱尺关节后脱位伴有尺骨冠突骨折、桡骨小头骨折及外侧副韧带损伤，此外还可能存在内侧副韧带、伸肌腱起点、前臂屈肌、旋前圆肌起点损伤或肱骨小头、滑车切迹等骨、软骨损伤。桡骨头和尺骨冠突对于维持人体肘关节的稳定性具有极其重要的作用（虽然内外侧副韧带也可预防肘关节发生外翻，但其稳定肘关节的作用并不及桡骨头和尺骨冠突），所以在用外科手术治疗肘关节恐怖三联征时，一定要注意对桡骨头和尺骨冠突的骨组织及骨折周围软组织进行解剖复位。

冠突骨折的治疗：冠突具有防止肘关节向后脱位及其向后运动趋势的作用，是肘关节前方维持稳定性的重要骨性结构[4]。Joseffson等[5]认为冠突骨折愈合后不会再复发肘关节脱位。冠突骨折是肘关节受纵轴剪切造成的损伤，很可能同时存在肘关节不稳定，可通过术中缝合前方关节囊和套索缝合（克氏针）固定冠突解决。笔者认为采用套索连续缝合治疗冠突骨折优于微型螺钉或带线锚钉固定,可以使肘关节获得更佳的稳定性,降低术后并发症发生率。

桡骨头治疗：桡骨头是前臂旋转功能的关键结构，也是肘关节前柱和外侧柱的重要组成部分。桡骨头一定尽力复位，若损伤严重可行桡骨头置换术，切忌单纯行桡骨头切除术。内置物放置安全区指桡骨头不参与上尺桡关节活动的部分,即桡骨茎突和Lister结节之间构成的90°范围。若使用微型钢板固定,钢板不能超出安全区;若使用微型螺钉固定,螺钉应埋头固定于关节面下方,不能穿透对侧皮质。

侧副韧带损伤的治疗：恐怖三联征患者内外侧副韧带均遭受毁灭性损伤，且多为骨性结合部撕脱。如不修复，肘关节不可能稳定。外侧副韧带通常自肱骨远端的起点处发生撕脱需将其缝合在肱骨远端外侧髁的肱骨小头圆周中心，即肘关节旋转中心修补尺侧副韧带时，肘关节应处在屈曲45°位，因为此位置尺侧副韧带前束恰处于紧张状态。修复韧带时防止重叠缝合或过松缝合，造成肘关节旋转功能受限。

重建结构稳定的基础上，早期功能锻炼对恢复肘关节功能非常重要，可使肘部关节囊、韧带的纤维在定向、有序、持续不断的运动中愈合，同时可使微小的不平整关节面进一步复位。

肘外侧入路容易显露和复位固定桡骨头,但是手术视野小，不容易对冠突骨折进行显露和固定，内外侧联合入路克服了上述不足，可更好地显露桡骨头、冠突和受损的内外侧副韧带复合体。后入路切口可以清楚显露肘关节内外侧的所有结构，利于术中探查和修复肘关节的所有受损结构，同时还可减少术后并发症的发生。两者在手术显露及操作方便性上各有利弊，临床医师可根据手术习惯和患者伤情显露上酌情选取。

[1]马宁,于涛,袁锋.肘关节恐怖三联征的治疗进展[J].中国修复重建外科杂志,2013,27(4):496-499.

[2]Hotchkiss R N.Displaced fractures of the radial head:internal fixation of excision[J].J Am Acad Orthop Surg,1997,5(1):1-10.

[3]Regan W,Morrey B.Fractures of the coronoid process of the ulna[J].J Bone Joint Surg(Am),1989,71(9):1348-1354.

[4]Ring D,Jupiter J B,Zilberfarb J.Posterior dislocation of the elbow with fractures of the radial head and coronoid[J].J Bone Joint Surg Am,2002,84A(4):547-551.

[5]Josefsson P O,Gentz C F,Johnell O,et al.Dislocations of the elbow and intraarticular fractures[J].Clin Orthop Relat Res,1989, 246:126-130.

2014-08-22）

（本文编辑：马雯娜）

323000 丽水市人民医院骨科（毛建水、梁伟、周崇斌、王昌桂、王济纬）；浙江大学医学院附属第二医院骨科（叶招明）