《急性胰腺炎诊治指南（2014）》解读

杨明 王春友

《急性胰腺炎诊治指南（2014）》解读

杨明 王春友

2007年发布的《重症急性胰腺炎诊治指南》（以下简称“2007版”），对规范我国急性胰腺炎的诊疗及提高其救治水平发挥了重要作用[1]。近年来，随着急性胰腺炎基础与临床研究的不断深入，人们对该病又有了新的认识，诊治观念也发生了变化。2012年在天津召开的第14届全国胰腺外科学术会议上，中华医学会外科学分会胰腺外科学组对国内外指南进行了研讨，并拟定对我国指南进行修订。同期，国际上众多医疗机构和学术团体相继更新了急性胰腺炎的诊治指南。在参阅国际胰腺病协会与美国胰腺病协会发布的急性胰腺炎指南[2]以及“亚特兰大共识”2012年修订版[3]的基础上，2013年胰腺外科学组草拟了《急性胰腺炎诊治指南》。在广泛征求意见后，经胰腺外科学组全体成员多次讨论，于2014年底完成了《急性胰腺炎诊治指南（2014）》的终稿。本次修订遵循简洁实用、操作性强、保持中国特色且忠实于旧版的原则，同时也强调了2007版的重要贡献。现将本指南修订过程及修改的主要内容作一解读。

1 重症急性胰腺炎的定义与急性胰腺炎严重度的分级

1992年美国亚特兰大召开的国际急性胰腺炎讨论会将急性胰腺炎分为轻症急性胰腺炎和重症急性胰腺炎[4]。但临床上发现同是“重症”患者，病程经过、转归和病死率却有很大差别。2013年发表的“亚特兰大共识”修订版采用了急性胰腺炎严重度三分类法，将原“重症”患者进一步分为预后较好的中重症急性胰腺炎和病死率很高的重症急性胰腺炎两类[3]。实际上，我国“2007版”外科指南中指出，重症急性胰腺炎进一步分成两级，即无脏器功能障碍的Ⅰ级和有脏器功能障碍的Ⅱ级。Ⅱ级中，经72h内充分的液体复苏仍出现脏器功能障碍者定义为暴发性急性胰腺炎。虽然国际上关于暴发性急性胰腺炎或早期重症急性胰腺炎的文献报道不少，但均未将其作为急性胰腺炎严重程度分类写入指南。由此可见，我国“2007版”是最早准确评价重症患者严重度存在差异、提出类似三分类法的指南。本次修订采用“亚特兰大共识”修订版的三分类法及其诊断标准，保持与国际同步。修订后的指南标题不再对急性胰腺炎的类型进行限定，但讨论的范围主要包括需要外科干预的“中重症”和“重症”两型，而轻症急性胰腺炎不在讨论的范围之内。

2 影像学评估方法

1993年“亚特兰大共识”中将后期才可能出现的假性囊肿、脓肿等作为重症患者的诊断要素；而未体现早期CT等影像学表现在严重性判断中的价值。国内外急性胰腺炎指南采用的影像学评估方式有多种，国内“2007版”参照了Balthazar CT评分方法，其特点是简便、操作性强[4]。现代影像学技术在判断炎症损伤特征、病理损害范围方面更加精确，合理应用这些影像学检查图像可以为临床急性胰腺炎严重性判断提供客观依据。2010年意大利指南中Mortelè标准是在Balthazar CT分级基础上加入了胰外表现，如胰周积液、胸腔积液、腹水、血管并发症或胃肠道病变[5]。同年，日本发布急性胰腺炎指南对增强CT的分级也包含了胰外炎症进展及胰腺坏死范围两个部分[6]。本次修订则采用改良的CT指数评分方法，包括了胰腺炎症反应程度、胰腺坏死范围及胰外受累情况。

3 急性胰腺炎的分期

国际上多数指南将急性胰腺炎分为早期和后期。早期阶段通常持续1周，也可能会延续到第2周；后期阶段则以出现局部并发症为特征。但我们认为，早期阶段全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）引发全身毛细血管渗漏综合征，继而可发生多器官功能不全综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）或多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF），构成了第一个死亡高峰，是治疗上的难点。早期过后，随着SIRS下调，患者出现一段时间的平稳期，此期的治疗则以进一步稳定内环境、综合防治感染、营养支持治疗为重点[7]。这期对于胰腺和胰周坏死组织的演变和转归非常重要，我们称之为中期。4周以后，由于肠道菌群移位等原因，局部并发症有发生感染的风险。坏死合并感染可导致病情迅速恶化，继发脓毒血症、感染性休克、MODS或MOF、腹腔内出血、消化道瘘等感染相关并发症，危及生命，由此构成了第二个死亡高峰。原则上此期应不失时机地进行外科干预。上述3个时期不同的病理、临床表现及治疗特点是我们分期的主要依据。

虽然“2007版”也分为3期，其中第3期为残余感染期，主要是指手术时机过早导致术后坏死残余合并感染的临床诊治过程。目前在合理掌握手术指征和手术时机的前提下，加之手术技术的进步，多数患者均能经单次手术彻底清除坏死物，或通过经皮穿刺置管引流术（percutaneous catheter drainage，PCD）等微创治疗大大降低了再手术率。因残余感染需要多次手术的病例变得极少，所以将残余感染期改为感染期更合理。

4 急性胰腺炎全身和局部并发症

本次修订增加了对全身并发症的描述。SIRS引发全身毛细血管渗漏综合征导致MODS甚至MOF是中重症急性胰腺炎及重症急性胰腺炎的典型病理过程，认识这一过程对指导临床治疗意义重大。同时强调早期识别和处理腹腔间室综合征对降低病死率的重要意义。器官功能衰竭的评估采用了改良的Marshall评分系统，这一系统简单易行，易于客观地对疾病的严重程度进行评估，已被国际多个中心应用。

现代影像学技术特别是多层螺旋CT大大提高了胰腺坏死和病变的辨识精度，因而国际急性胰腺炎分类工作组对以往无法区分的积液进行了分类描述。如将出血、脂肪和（或）组织坏死归为非液体的积聚。根据有无坏死，将病程4周以内的积液分为急性胰周液体积聚（acute peripancreatic fluid collection，APFC）和急性坏死性液体积聚（acute necrotic collection，ANC）。4周后持续存在的APFC一旦形成囊壁包裹则称为胰腺假性囊肿，ANC被囊壁包裹则称为包裹性坏死。区分上述各类型积液的意义在于指导临床个体化治疗，比如APFC是微创PCD引流的指征。本次修订保持与上述定义一致，删除了“胰腺脓肿”和“胰腺内假性囊肿”的概念。

5 急性胰腺炎早期治疗

病因治疗是预防急性胰腺炎复发的必要手段，但显然不是急性期治疗的重点。对于胆源性急性胰腺炎，虽然提及多种外科方法，但即使是内镜微创治疗也一定要恰当掌握其适应证，多数患者可延期处理。中重症急性胰腺炎和重症急性胰腺炎病程早期，胰外脏器损害的严重性及其在临床治疗的重要性远远超出胰腺病变本身。SIRS导致的SCL会使机体出现严重的液体分布异常和容量复苏过程中的液体正平衡即液体扣押现象，成为重症急性胰腺炎早期基础治疗的重点[8]。器官功能衰竭的治疗需要多学科的综合参与，本外科指南未作详细描述。感染的综合防治对降低病死率具有突出的意义，分阶段的营养支持治疗可显著降低坏死感染的发生率，是防治感染的重要一环。预防性应用抗生素尚存争议，但依据我国国情，本次修订对于易感人群建议使用抗生素治疗。

6 手术治疗时机和指征

20世纪80年代和90年代，“延迟”手术原则改善了坏死性急性胰腺炎的手术疗效。1997年Mier等[9]采用随机对照研究证明，延迟手术对降低病死率有优势，从而基本明确手术干预时机的问题。另一项系统分析11篇文献、1 136例患者资料的文章中指出，手术越早、病死率越高[10]。坏死合并感染是手术指征，无菌性坏死原则上不手术治疗。当怀疑或证实坏死感染，如一般情况尚稳定，在观察的同时给予抗生素保守治疗也是可行的方案。胰腺坏死组织清除应尽量避免随意性和"计划性"多次手术。多次清创性切除尚未充分液化、与正常组织分界不清的失活组织会增加术后出血、消化道瘘等并发症的发生率。因此，需要充分评估、密切观察和耐心等待。量化评估患者的一般情况、营养状态、发病时机等综合因素，对手术决策具有明确的指导意义[11]。

7 开放坏死组织清除与微创手术治疗

最近国内外发表了一系列采用微创技术治疗坏死性急性胰腺炎的报道。如PCD、微创腹膜后入路胰腺坏死组织清除术[12]、经皮穿刺引流必要时后续腹膜后入路行微创坏死组织清除术即微创递进法（Step-up）[13]、经胃、经腹腔等途径微创坏死组织清除等。由于多数需要外科干预患者的坏死组织涉及胰腺、胰周、腹膜后及左右结肠旁沟等多处，而微创对面积大、病灶多的患者实施坏死灶清除和引流常难达到理想的效果，多次微创清创多点引流又增加了发生并发症的危险。因此，微创治疗选择病例时对坏死物的范围、液化状态要充分予以考虑。微创治疗适用于：（1）局限于胰周及小网膜囊的坏死病变与积液；（2）腹膜后单腔坏死且范围不大；（3）坏死液化充分或合并感染的腹膜后脓肿。2008年Rodriguez等[14]报道感染者开放手术的病死率为15%，无菌坏死者已降至4.4%，该报道认为传统开放手术（经腹腔或经腹膜后）仍是有效的手术方式。国内外大的胰腺专科中心开放性坏死组织清除单次手术成功率在80%以上，且并发症发生率及病死率低。综合而言，微创术式与开放手术并不矛盾，充分发挥各自的优势，合理选择适应证，从现有研究来看，采用互补原则综合应用两种方式则是最合理的策略。

8 结语

近年来，多个国家或医学团体对急性胰腺炎指南进行了更新与修订，这与近年来急性胰腺炎研究进展有关，特别是大量的临床研究为指南的修订提供了一系列新的证据。我国尚缺乏有关急性胰腺炎的随机对照试验结果，因而本次修订暂未标注证据级别与推荐等级。本次修订原则上与国际上急性胰腺炎相关的重要共识与指南保持一致，同时根据国内的经验保持了中国特色。

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（本文转载自《中华外科杂志》2015年第53卷第1期）

430022 武汉，华中科技大学同济医学院协和医院胰腺外科