腹部无辅助切口经阴道拖出标本的腹腔镜下右半结肠癌根治术(附视频)

·名家手术·

腹部无辅助切口经阴道拖出标本的腹腔镜下右半结肠癌根治术(附视频)

赵志勋王贵玉陈瑛罡刘正王锡山

作者单位：150086哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科 哈尔滨医科大学大肠癌研究所

近年来随着人们对外观和功能要求的不断提高以及外科医生对微创手术技术的不断追求，腹部外科手术的入路已由传统的开腹方式逐渐向微创化发展，以NOTES(natural orifice transluminal endoscopic surgery)手术为代表的腹部无瘢痕手术应运而生。但是由于其技术难度较高，且存在空腔脏器穿刺口的安全闭合、腹腔感染和内镜缝合技术等问题，尚不适合进行普遍开展和推广[1]。因此笔者提出类NOTES(like-NOTES)[2]的概念，即使用腹腔镜器械、TEM或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作，经自然腔道(阴道或直肠)取标本的腹壁无切口手术。本中心对于此种手术方式进行了一系列的探索，近期开展了2例腹部无切口经阴道取出标本的右半结肠根治术，是微创理念于腹腔镜肠癌手术的又一尝试，报告如下。

资料与方法

一、临床资料

患者1：女性，49岁。因右下腹痛1月于2014年12月5日入院。查体腹部未见异常。直肠指诊：未触及异常，指套未染血。纤维肠镜检查：升结肠近肝曲可见球型隆起，表面粘膜完整，直径约6.0 cm×6.0cm，基部粘膜与正常粘膜界限清楚；病理报告：结肠粘膜下肿物(脂肪瘤？)。入院诊断为：升结肠占位。腹部及肺部CT未见异常。CEA：1.37 ng/ml，CA：28.09 U/ml。

患者2：女性，53岁。因便中带血10日余于2014年12月9日入院。查体腹部未见异常。直肠指诊：未触及异常，指套未染血。纤维肠镜检查：进镜至60cm肝曲肠腔狭窄，见菜花样隆起，质地脆易出血，大小约5 cm×5cm；病理报告：腺癌。入院诊断为：升结肠癌。腹部及肺部CT未见异常。CEA：3.54 ng/ml，CA：1993.8 U/ml。

二、手术方法

两例患者完善相关术前检查后，分别于2014年12月10日和2014年12月15日进行手术。患者全身麻醉后，取分腿平卧位，手术台向左侧倾斜30°。脐孔内放置10 mm Trocar作为观察孔，插入30°腹腔镜镜头，建立气腹，脐左5cm偏上置入12 mmTrocar为主操作孔，分别于右下腹、左右脐水平与锁骨中线交点置入5 mm Trocar。探查后未见肿瘤种植及转移，病灶位于升结肠近肝曲，(患者1未侵出浆膜，大小约6 cm×5 cm×3 cm；患者2侵出肠壁侵及部分大网膜，大小约5 cm×5 cm×4 cm)。采用内侧入路，沿肠系膜上动脉走形打开肠系膜，向回结肠动脉根部方向游离至回结肠动脉根部，然后清扫器周围淋巴脂肪组织。在十二指肠表面沿ToldT筋膜间隙向上分离，分离至胰腺下缘水平可见右结肠动静脉，清扫其周围淋巴脂肪组织，结扎切断血管。进一步分离大网膜，处理结肠中动脉根部及其分支。于横结肠及末端回肠预切线部位裸化肠管。腔镜下使用Endo GIA直线切割闭合器于预切除肠管处切断横结肠及末端回肠，再置入Endo GIA直线切割闭合器行回肠-横结肠功能性端端吻合，更换钉仓后横行切断闭合回肠及横结肠，完成吻合。切开阴道后穹窿，置入保护套，经阴道取出标本。温蒸馏水冲洗腹腔，经右下腹Trocar孔置入1根引流管于盆底，解除气腹，关闭Trocar孔，手术结束。

结　　果

两名患者术后恢复良好，生命体征平稳，腹部疼痛感轻微，5 d拔出引流管，腹部无明显瘢痕。其中第1例患者手术持续4 h，术中出血20 ml；术后7 h即可于床上坐起，20 h离床活动，36 h恢复排气排便。第2例患者：手术持续3.5 h，术中出血25 ml；术后8 h即可于床上坐起，22 h离床活动，33 h恢复排气。术后病理第1例患者：右半结肠粘膜下脂肪瘤，大网膜无著变，肠周淋巴结反应性增生。第2例患者：右半结肠溃疡型中分化腺癌，大小约6 cm×5 cm×3 cm，侵及浆膜下，血管瘤栓(+)，淋巴管瘤栓(+)，神经侵犯(+)，大网膜(-)，回肠断端(-)，结肠断端(-)，肠周淋巴结(+)1/19。

讨　　论

目前腹腔镜结肠癌手术地位明确，CLASICC试验对比了794名结肠癌的腹腔镜切除术和开腹手术，发现3年总生存率、DFS和局部复发率均无显著性差异[3]。另外一项872名患者参与的COST研究比较二者的5年生存率和复发率相似[4]。COLOR试验的亚组分析表明，在腹腔镜经验丰富的医院内，腹腔镜手术后在中转开腹、淋巴结送检数、并发症等方面存在优势[5-6]。2014年《NCCN结/直肠癌临床实践指南》对腹腔镜辅助的结肠癌切除手术的推荐与既往版本完全相同,对于可治愈的结肠癌，由有经验的外科医生完成的腹腔镜结肠切除术，可达到与开放手术相同的肿瘤相关生存率[7-9]。本中心在传统的腹腔镜右半结肠癌根治术的基础上，开展了腹部无切口经阴道拖出标本的腹腔镜下右半结肠根治性手术，获得了良好的效果。

本手术和传统的腹腔镜手术相比，腹部仅存在操作孔，优势在于避免了腹壁切开造成的体神经损伤，减少了术后疼痛，便于患者能够早期下床活动，缩短了康复时间，而且达到了美容的效果，并且降低了肿瘤细胞切口种植的风险[10]。此外通过阴道取出标本，因其延展性较轻，有利于标本的取出。

所有的手术都有其适应证和禁忌证，对于拟行本手术的患者，要完善术前分期，判断肿瘤的侵犯程度，对于存在肿瘤急性肠梗阻或穿孔、明显的局部周围组织器官侵润或者有严重腹腔粘连风险的患者不建议进行此类手术；肿物体积不宜过大，便于肿物能够经阴道取出。同时在术中要根据具体情况，判断能否进行手术，避免盲目手术，必要时需行腹部切口取标本或中转开腹。此外在手术中尚应注意：腹腔内剖开肠管前使用碘伏纱条至于肠管周围予以保护，手术结束前碘伏水进行腹腔冲洗；在将肠管经阴道拖出过程中，使用无菌保护套进行保护，并且不可用力过猛牵拉或挤压肠管，避免医源性肿瘤种，整个手术过程中应严格遵守无瘤原则。由于当前手术例数较少，开展时间尚短，其预后及远期疗效仍需要进一步前瞻性研究及循证医学证据支持，进行更为全面的评价。

参考文献

[1]Musquera M,Peri L,Izquierdo L,et al.Is LESS/NOTES surgery the new gold standard of minimally invasive surgery?.Archivos Espanoles de Urologia,2013,66(1):161-167.

[2]王锡山.关于结直肠功能外科与类NOTES技术的思考.中华结直肠疾病电子杂志，2014,3(4)：231-233.

[3]Jayne DG,Guillou PJ,Thorpe H,et al.Randomized trial of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma:3-year results of the UK MRC CLASICC Trial Group.Clin Oncol，2007,25:3061-3068.

[4]Nelson H.Laparoscopically assisted colectomy is as safe and effective as open colectomy in people with colon cancer.Cancer Treatment Reviews,2004,30:707-709.

[5]Kuhry E,Bonjer HJ,Haglind E,et al.Impact of hospital case volume on short-term outcome after laparoscopic operation for colonic cancer.Surg Endosc,2005,19:687-692.

[6]Xia X,Wu W，Zhang K，et al.Prognostic significance of complications after laparoscopic colectomy for colon cancer.PloS one,2014,9(10):e108348.

[7]Nelson H,Weeks JC,Wieand HS.Proposed phase III trial comparing laparoscopic-assisted colectomy versus open colectomy for colon cancer.Natl Cancer Inst Monogr,1995:51-56.

[8]Magistro C，Lernia SD，Ferrari G，et al.Totally laparoscopic versus laparoscopic-assisted right colectomy for colon cancer:is there any advantage in short-term outcomes? A prospective comparative assessment in our center.Surgical endoscopy，2013,27(7):2613-2618.

[9]Di B，Li Y，Wei K，et al.Laparoscopic versus open surgery for colon cancer:a meta-analysis of 5-year follow-up outcomes.Surgical oncology,2013,22(3):39-43.

[10]王锡山.结直肠肿瘤治疗的微创和功能外科理念在实践与探索中前行.中华结直肠疾病电子杂志,2013,2(3):106-108.

(本文编辑：马天翼)

赵志勋，王贵玉，陈瑛罡，等.腹部无切口经阴道拖出标本的腹腔镜下右半结肠癌根治术[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志，2015，4(1)：97-98.

(收稿日期：2014-12-12)

通讯作者：王锡山，Email：wxshan1208@126.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.01.27