中医药治疗免疫性血小板减少性紫癜经验拾萃

姜淼， 尚东方， 丁樱

中医药治疗免疫性血小板减少性紫癜经验拾萃

姜淼， 尚东方， 丁樱

免疫性血小板减少性紫癜是一种血小板免疫性破坏的出血性疾病，儿童在各年龄期均可发生。丁樱教授对小儿过敏性紫癜、紫癜性肾炎、肾病综合征、狼疮肾炎及免疫性血小板减少性紫癜等疾病的治疗积累了丰富的临床经验，将免疫性血小板减少性紫癜分为邪实阶段和正虚阶段，治疗中贯穿活血化瘀之法，取得较好的临床疗效。

血小板减少性紫癜； 中医药疗法； 儿童

免疫性血小板减少性紫癜(immune thrombocytopenic purpura, ITP),又称特发性血小板减少性紫癜，是儿童最常见的一种出血性疾病，在过去一直被认为是原因不明的出血性疾病，近年来的大量研究已证实本病与免疫反应有关，故因此得名[1]。血液学特点是外周血中血小板减少，血小板表面结合有抗血小板抗体，血小板寿命缩短，骨髓巨核细胞可代偿性增多而血小板生成障碍。临床上以皮肤黏膜或内脏自发性出血为主要表现，严重者可有其他部位出血如鼻出血、牙龈渗血、妇女月经量过多或严重吐血、咯血、便血、尿血等症状，并发颅内出血是本病的致死病因[2]。西医治疗主要以肾上腺皮质激素、脾脏切除、免疫抑制剂等为主，副反应明显。中医治疗具有副反应小，疗效巩固，不易反复的优势。

1 中医治疗免疫性血小板减少性紫癜的方法

1.1 病因病机 免疫性血小板减少性紫癜在祖国医学文献中无具体命名，《医宗金鉴》称之为肌衄，《外科正宗》称之为葡萄疫，还有记载将其归属于血证、发斑、紫斑等范畴[3]。汉·张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治法》指出了火热致衄血，《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》指出了阴虚内热而出现的衄血。宋·陈无择《三因极一病证方论》指出多种因素造成的血液瘀阻是导致出血的重要病因。血主于心，藏于肝，统于脾，布于肺，根于肾，有规律地循行脉管之中，在脉内营运不息，若各种原因导致脉络损伤或血液妄行时，就会引起血液溢出脉外而形成血证。ITP病因复杂，导师丁樱教授结合多年临证经验，认为本病病因分为外因及内因：风热毒邪侵袭为外因，小儿素体正气亏虚为内因，发病以本虚为主。小儿为稚阴稚阳之体，形气未充，卫外不固，外感风热邪气或疫毒之邪，热毒内侵，内扰营血，灼伤血络，迫血妄行，溢于脉外，出现黏膜出血，多属于实证。若因小儿先天禀赋不足，或疾病迁延日久而至脏腑气血亏虚，导致脾肾阳虚，阴虚火旺或气不摄血，则归之于虚证。出血之后，离经之血瘀于皮下体内，或反复出血，则成为虚实夹杂之证。临床上凡能引起血不循经、溢出脉外的各种因素，都能造成“出血证”，故治疗ITP应从整体出发，临证时抓住标本虚实之纲要，根据病变的不同阶段和不同证型分别施治，方能执简驭繁。

1.2 辨证分型 丁师依据其发病机制，将本病划分为邪实阶段和正虚阶段进行辨证论治，前者治疗采用疏风清热凉血之法;后者则采用益气养阴清热之法，全程兼以活血化瘀，结合多年临床经验将本病分为5型。

1.2.1 风热伤络证 多见急性期初发或慢性期的急性发作，患儿可见针尖大小皮下瘀点，或大片瘀斑，分布不均，以四肢易磕碰处为多，可有鼻衄、齿衄，伴微恶风寒，咳嗽咽红，全身酸痛等现病史，舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数。治以疏风清热，凉血止血为法，常用银翘散加减，若鼻衄、齿衄，可加白茅根、藕节炭；大便出血，可加苦参、地榆等凉血止血。

1.2.2 血热妄行证 多见急性型，起病较急，患儿皮肤出现紫色瘀点或瘀斑，或伴有鼻衄、齿衄、便血、尿血，咽红，或发热，咽干，喜冷饮，小便短黄，大便干结难下。舌红苔黄，脉弦数。治以清热解毒，凉血止血为法，常以犀角地黄汤加减。若患儿出血较重，内热明显者加用生石膏、知母以清热凉血。

1.2.3 气不摄血证 多见慢性型，病程较为迁延。患儿久病不愈，反复出现紫癜，神疲乏力，头晕目眩，面色苍白或萎黄，食欲不振，便溏。舌质淡胖，脉细弱。治以补脾益气，摄血养血，以归脾汤加减。并予砂仁、山药以健运脾胃，而慎以黄芪以防止助热[4]。伴贫血者予当归以养血补血。

1.2.4 阴虚火旺 多见慢性病，患儿紫癜缠绵难愈，时发时止，常伴鼻衄、齿衄或月经量多，颧红，心烦，口渴，手足心热，或潮热，盗汗。舌质红绛，少苦，脉细数。治以滋阴清火，凉血止血，常用大补阴丸合茜根散加减。盗汗明显者加用(煅)龙骨、(煅)牡蛎、五味子以收敛止汗;病情日久，阴损及阳者，酌加肉苁蓉、淫羊藿以补肾益阳；若长期服用大量激素者，阴虚火旺之象更甚，可加用知母、黄柏等清热燥湿。

1.2.5 脾肾阳虚证 多见慢性病，皮肤紫癜色暗，下肢为多，伴四肢冰冷，便溏，舌质淡红，苔薄白，脉细弱或沉。治以温补脾肾，养血，以固本止崩汤加减。若伴气虚加黄芪、白术、茯苓以补气；阳虚者加巴戟天、肉苁蓉以益阳;脾虚纳呆者酌加焦山楂、砂仁以健运。

2 典型病案

患儿李某，男，5岁，2013-09-10首诊。患儿于10个月前外感着凉后，面部出现少量鲜红色皮肤出血点，呈针尖样，无鼻衄、齿衄、便血、尿血等出血症状，当地儿童医院查血常规示:白细胞10.92×109/L，血小板24×109/L，抗感染治疗后予地塞米松针静脉滴注，出血点消退。至今患儿每遇发热便有皮肤出血点新出，以颜面部为多，躯干及双下肢少量，均予地塞米松针静脉滴注后消退。4 d前患儿又现发热，流涕，喷嚏，无咳嗽，颜面部出现大量皮肤出血点，现证见:舌红少津，少苔，脉细，咽腔红。复查血常规示:白细胞7.6×109/L，血小板52×109/L。诊断属于祖国医学之“肌衄”，证属阴虚火旺，治以滋阴清热，凉血宁络，方用大补阴丸合茜根散加减:生地黄、连翘、玄参、鸡血藤各12 g，丹皮、麦冬、板蓝根、重楼、知母、甘草各10 g，当归、黄芩各6 g，共7剂，日1剂，水煎服。2013-09-18二诊:患儿体温正常，颜面部出血点消退，大便质稀，日3～4次，舌质淡红，苔薄白，继上方去连翘、黄芩加薏苡仁12 g，白术10 g，2周后复查血小板计数:153×109/L，上方继服1个月，期间病情稳定，未见发热及出血点新出，故停药观察，至今已8个月，未再复发。

3 讨论

ITP是一种由多种机制介导的自身免疫性疾病[5]，确切的发病原因尚未完全阐明，可能与免疫、血管、脾脏、遗传等多种因素综合形成有关。西医治疗免疫性血小板减少性紫癜以激素治疗为主，也采用免疫抑制剂等治疗，严重时输血和血小板甚至脾脏切除。中医治疗以凉血解毒活血为主，兼顾益气养阴。中医治疗以髓入手，全身治疗，奇恒之腑之髓到全身各器官，损有余而补不足，修复已造成的器官损害，使病症开始好转，人体恢复正常生理机能。由于器官损害的多样性，根据病情随症加减调整处方中药药物治疗，使治疗效果达到最佳；ITP治疗关键在于止血，增加血小板的数量和提高血小板的质量；出血之后，离经之血瘀于皮下体内，可导致新的出血。因此，临床辨证的各个阶段都可酌情加用丹参、当归、赤芍、鸡血藤等活血化瘀之品，避免残瘀留滞，出血反复不止。活血化瘀中药可抑制抗体形成细胞及抗体的产生，减弱特异性免疫，具有类似免疫抑制剂的作用；降低毛细血管脆性和通透性,加强其抵抗力；增加外周血小板,降低血小板相关抗体,具有免疫抑制作用。在治疗ITP方面，与西医治疗相比，中医治疗将辨病与辨证结合起来，利用二者各自的长处，将其有益的结合在一起，达到标本兼治而副反应小的治疗目的，临床上取得了较好的疗效，显示了中医治疗的潜在优势。

[1] 卢新天.美国血液学会免疫性血小板减少症基于证据的实践指南(儿童)[J].中国小儿血液与肿瘤杂志,2011，16(5):232-236.

[2] 车艳丽.特发性血小板减少性紫癜的研究进展[C].//中华中医药学会第二届岐黄论坛——血液病中医药防治分论坛论文集,中国会议,2014.

[3] 丁晓庆.免疫性血小板减少性紫癜中医证候分析[D].北京中医药大学,2005.

[4] 张建,杨濛.丁樱治疗难治性血小板减少性紫癜经验[J].中医杂志,2012,53(24):2085-2086.

[5] 张阵,陈兰举.特发性血小板减少性紫癜免疫机制研究进展[J].中华全科医学,2011,9(9):1438-1440.

(本文编辑：张小冬)

450008 郑州，河南中医学院研究生处(姜淼，尚东方)；450000 郑州，河南中医学院第一附属医院儿科(丁樱)

姜淼(1988-)，女，河南中医学院2012级硕士研究生在读。研究方向：中医药防治小儿肾脏疾病。

丁樱，450000 郑州，河南中医学院第一附属医院儿科。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.04.046

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1674-3865(2015)04-0407-02

2014-09-17)