附子治疗小儿疾病验案举隅

朱玲， 喻闽凤， 钟业敏， 陈贤君

临证心得

附子治疗小儿疾病验案举隅

朱玲， 喻闽凤， 钟业敏， 陈贤君

喻教授认为，小儿生理特点为肉脆、血少、气弱，属稚阴稚阳之体；病理特点为邪气易实、正气易伤，故治疗时应处处顾护阳气。附子辛、甘、大热，有毒，归心、肾、脾经。具有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛之功效。且附子经炮制后合理配伍毒性明显减少，虽谓有毒，有故无损也。故临证见阳虚感寒之证候者均可变通运用。但如若虚寒之象不显或为真热假寒之证，此乃禁忌，不可妄用，以免变证丛生。

发热； 鼻鼽； 遗尿； 泄泻； 附子/治疗应用； 儿童

附子始载于《神农本草经》，为“百药之长”，其辛、甘、大热、有毒，归心、肾、脾经。具有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛的功效。用于亡阳虚脱、肢冷脉微、阳痿、宫冷、心腹冷痛、虚寒吐泻、阴寒水肿、阳虚外感、寒湿痹痛等症。汉代张仲景首开温阳理论之先河，重用附子以“保护人体阳气”；《本草汇言》论述其为“通关节之猛药，命门之主药”；《本草正义》言其为“为通行十二经纯阳之要药”；陈修园在《本草经读》中更是将其称之为“回阳救逆第一品药”；清代“火神派”创始人郑钦安把附子比作“火种”[1]；火神派名家吴荣祖认为“附子外达皮肤肌肉，内至五脏六腑，筋脉骨髓。”众多医家对附子之论述可见其在中医临床中发挥重要作用，中医儿科亦不例外。

儿科应用附子当首推南宋陈文中之温阳学派，其力倡固护小儿元阳，擅用温补扶正治法。清代后期，随温阳学派的发展，温阳法在儿科临床日益受重视。喻闽凤教授是全国第三批全国优秀中医临床人才，为江西省名老中医，从事儿科二十余载，善用炮制后之附子入药治各类小儿病证。现将其经验举隅如下。

1 喻闽凤应用附子治疗儿科疾病经验

1.1 应用病机 喻教授认为，小儿生理特点为肉脆、血少、气弱，病理特点为邪气易实、正气易伤。小儿脏腑娇嫩，形气未充，加之寒温不知自调，乳食不能自节，极易外感六淫、内伤乳食而病。其一，小儿“稚阴未长”，阴津不足，阳偏有余，发病常呈壮热之势，且多以急性热证起病，加之南方气候炎热，医家多予苦寒清利之剂伤其正气，正气愈虚，阳气愈弱，以致变症百出。其二，儿科虽多阳证、热证、实证，亦有不少由实转虚，由阳转阴者，或素质羸弱，久病本虚者。如不培元固本，单从疾病治之定难速效，反因小儿脏腑薄弱、藩篱梳松，误用苦寒燥散之药伤脾败胃，出现面色晄白、手足不温、纳差、舌白等虚寒之症[2]。故喻教授治病的特点为祛邪的同时注重扶正，扶正又以附子顾护小儿元阳为主。

1.2 应用病证 喻教授认为，使用附子重在识别阴阳，辨证论治；贵在加减变通，配伍得当。凡属阳虚证均可加减变通运用，无需为病名所扰。临证时凡见面色晄白、肢冷畏寒、脉象微细或沉迟或虚大、舌苔薄白或白腻、质淡胖，口不渴，或大便溏泄等症皆提示为阳虚证。而不仅限于虚寒证、阳虚感寒证、真寒假热证等。常见于外感热病妄用汗药耗散元阳，内伤杂病误用寒凉之药伤及脾阳，或寒邪直中入里，亦或小儿久病体虚，以阳虚表现为主等证。如若虚寒症不明显或真热假寒之证，则属禁忌，不可冒然使用，以免火上添薪，变证迭起。简而言之，中医治疗讲究辨证论治，有是证即用是药，不拘泥于儿科多阳证、热证的理论，惟有切中病机，合理配用附子，方可起沉疴[3]。

1.3 注意事项 部分小儿医畏惧附子之辛热动血有毒而将其弃之不用，因噎废食，因循畏缩，贻误病情，实属可惜。喻教授认为，儿科临证应用此药时，其炮制、配伍、用量、煎煮时间尤当细辨。附子内服须加以炮制，品质以淡附片为佳，其经盐浸、清水漂至盐分漂尽，与甘草及黑豆加水共煮透心至无麻舌感，再除去甘草黑豆，切片等炮制工艺后毒性明显减轻。且应用时常配干姜、甘草以缓和药性、解其药毒。用量随年龄不同略有差别，一般取3～9 g，入汤剂须经久煎30 min，量大者可延长至60 min。总而言之，惟有辨证合理，应用得当，虽谓有毒，有故无损也。

2 典型病例

2.1 发热 黄某，男，7岁。2014-08-29初诊。患儿平素体虚易感，复因外感风邪，发热4 d，服西药退热不效。刻症：热势不高(37.8～38.2 ℃)，汗少，口渴，纳差，心烦不得眠，畏寒蜷卧，四肢欠温，小便频而清长，大便成形，舌质淡红，苔薄白，脉细数。血常规示：白细胞计数8.54×109/L，淋巴细胞占62.3%，中性粒细胞占27.4%。辨证属阳虚受寒，郁而化热。治以温潜解肌，清除邪热。药用：淡附片先煎、肉桂、泽泻各6 g，磁石、石膏各15 g，龙齿20 g，砂仁、黄连各3 g，神曲、苍术、白术、竹叶各10 g。7剂，水煎服，日1剂，分2次温服。配合野菊花注射液(江西天施康中药股份有限公司)2 mL肌内注射，每日1次。

2014-09-06复诊。患儿畏寒稍减，手足欠温，偶有低热、心烦，干呕，尿多汗少，大便质稀，每日2次，舌质淡，苔白，脉沉细。审证为脾肾阳虚，余邪留恋。法当温中回阳，补肾固涩，清退余热。开药：淡附片先煎、肉桂、芡实、车前子各6 g，干姜、砂仁、黄连各3 g，磁石、葛根各15 g，龙齿20 g，淮山、覆盆子、桑螵蛸各10 g。7剂，服法同前。嘱其适寒温，调饮食，切莫贪凉饮冷。待服完尽剂，诉微微汗出，热退，便平，余症悉除而愈。

按：初诊时，该患儿已在外院服用美林等西药，退热无效。患儿平素体虚易感，又因风邪外袭，加之妄投汗药，皆致阳气受损而出现畏寒蜷卧、手足不温、纳差、尿频而多等虚寒之证。汗药之后体内有形之邪气虽已除大半，却因寒郁而化热，出现低热，汗少，口渴，心烦不得眠，舌质淡红，苔薄白，脉细数等症，辨证乃以阳虚为本，寒郁化热为标。故不宜单纯温补，以防闭门留寇，犯虚虚实实之诫。故初诊时淡附片、肉桂温阳，磁石、龙齿温潜下元，添以黄连、竹叶、石膏清心除烦退热,苍术、白术、砂仁、神曲健运脾气。配合野菊花注射液加强清解余热之功。二诊时畏寒稍减，手足欠温，偶有低热、心烦，干呕，尿多汗少，大便质稀，舌质淡，苔白，脉沉细。提示为脾肾阳虚，尚有余邪留恋之象。受启于名医徐小圃先生之温阳理念[3]，喻教授以附子为君温里通阳以振奋阳气，鼓邪达外，臣配干姜、肉桂加强温中回阳，温补下元之功；同时将附子与磁石、龙齿等潜降药合用以温肾潜阳、力专温下，以使阴阳平秘。更合芡实、覆盆子、桑螵蛸补肾固涩。临证时添以黄连、竹叶、石膏清心除烦退热。两方共收扶正祛邪、温阳除热之功，故可使阳虚得补，邪热得祛，余热得清，症状得除。

2.2 鼻鼽 刘某，男，4岁。2014-08-25初诊。因鼻痒、鼻塞、鼻流清涕数月余，近周为甚就诊，诉稍感风寒即喷嚏连作，伴咳嗽，鼻痒后流清涕，量多，晨起及气候骤变时为甚，入温室则上证即消，面色晦暗带青，口淡不渴，易汗出，纳眠可，大便质稀，小溲可，舌质淡嫩，苔薄白，脉沉细弱。审证为阳气亏虚、邪郁肺卫、营卫不和，治以温阳通窍、宣肺止咳、调营固卫。方以麻黄附子细辛汤合玉屏风散及桂枝汤加减治疗:麻黄、制附子先煎、细辛各3 g，黄芪15 g，白术、防风、桂枝、生白芍、甘草、厚朴、杏仁、蚤休、黄芩、浙贝母各10 g，生姜3片，大枣3枚，7剂。嘱避风寒，忌生冷发物。

2014-08-31二诊。患者鼻痒感消失，咳嗽松解大半，鼻流清涕、汗出减轻，守原方继服，7剂后诸症平悉。后因他症就诊，诊疗中未见复发。

按：从上述见症来看，此病当属鼻鼽无疑。本例小儿发病数月余，服西药不计其数，又对风寒之气甚是敏感，表现为稍受风寒即喷嚏连作，鼻塞，流清涕，面色晦暗带青，口淡不渴，易汗出，大便质稀，舌质淡嫩，苔薄白，脉沉细弱。四诊合参，便知病机乃阳气亏虚为本，邪郁肺卫、营卫不和为标，治以温阳通窍、宣肺止咳、调营固卫为法。麻黄附子细辛汤源自《伤寒论》少阴篇，原为“少阴病始得之，反发热，脉沉者”而设，现用其治太少“两感”之证正契病机。是如张锡纯在《医学衷中参西录》中分析本方证时所言:“此外感之寒凉，由太阳直透少阴，乃太阳与少阴合病也……故用附子以解里寒，用麻黄以解外寒，而复佐以辛温香窜之细辛，既能助附子以解里寒，更能助麻黄以解外寒……此麻黄附子细辛汤之妙用也!”麻黄附子细辛汤温通表里、宣上温下；玉屏风散益气固表止汗；桂枝汤调和营卫；加入厚朴、杏仁止咳平喘，蚤休、黄芩、浙贝清除郁肺之热。诸药和合，环环相扣，扶正祛邪，标本兼治，方证相应，效如桴鼓。

2.3 遗尿 张某，女，3岁10个月。2014-07-05初诊。尿频、尿床一月余，每因寒凉饮冷后加重，不咳嗽，不发热，畏寒倦怠，四肢欠温，不思纳食，舌淡、苔白厚，脉沉紧。辨证为脾肾阳虚，膀胱失约。治以温肾益脾，缩尿止遗。处方:炙麻黄5 g，淡附片先煎、石菖蒲、蜜远志、五味子、金樱子各6 g，覆盆子、益智仁、桑螵蛸、炒山药、乌药各10 g。7剂。嘱其忌甜食、慎起居、忌劳累。

2014-07-12二诊。药后畏寒肢冷好转，尿频减少，仍有遗尿，守上方继服7剂。复诊告恙平，惟纳食欠馨，加芪斛楂颗粒善后调理。

按：该小儿尿频、遗尿一月有余，感寒为甚，又见畏寒倦怠，四肢欠温，不思纳食，舌淡、苔白厚，脉沉紧等一派阳虚无实之象，故辨证为脾肾阳虚，膀胱失约。治以温肾益脾，缩尿止遗。喻教授认为小儿遗尿发病机制关键在脾肾亏虚，阳气不足。水本赖气以动，今脾肾阳气亏虚，温熙气化无力，水道制约无权则发为尿频、遗尿。方中以制附子之辛热补命门之火，壮肾之元阳，则水有所主；以麻黄行肺布津化水，尚能醒神以摄水；山药健脾以制水；金樱子、覆盆子、益智仁、五味子、桑螵蛸补肾固涩，缩尿止遗；石菖蒲、远志宁心调神。诸药合用，坎阳鼓动，水得归经，循行常道，遗尿亦日臻坦途而痊愈。

2.4 泄泻 黄某，男，2岁。2014-09-08初诊。1周前因受凉后发热，自服西药热退。近日大便次数偏多，每日4～5次，色黄，质稀薄，夹有不消化食物，腹胀。伴见精神萎靡，形寒肢冷，面色晄白，舌淡红，苔白腻，脉濡细，指纹淡红隐隐。审证属脾阳虚之泄泻，法当温阳止泻，健脾消食。处方：淡附片先煎、干姜、甘草各3 g，白术、苍术、桔梗各10 g，太子参、炒谷芽、炒麦芽15 g，厚朴6 g。2剂。

2014-09-10二诊。药后便质已稠，每日1～2次，腹胀渐消。继服3剂。药尽后大便成形，腹胀已消，遂停药。嘱慎风寒、节饮食可矣。

按：该儿感邪后发热，服汗药后，热虽退，但正气已虚，伤及脾阳，故见妄泻无度，质稀薄，精神萎靡，形寒肢冷，面色晄白，舌淡红、苔白腻，脉濡细，指纹淡红隐隐之象。然患儿腹胀，完谷不化，此乃食积停滞之象。审其病为泄泻，证属脾阳虚夹滞，此时非温补不能暖其脾土，非行气不能除其胀满，故方以附子理中汤加炒谷麦芽、厚朴、苍术，取其温脾散寒，行气消食之用，切中病机，故收效颇佳。喻教授使用附子理中汤，其一，用淡附片取其温阳化湿之功；其二，兼顾小儿禀赋之性，将太子参易人参；其三，结合小儿脾常不足，易夹滞特点投入健脾消食之品。其四，凡属寒湿、阳虚之泄泻，无论新久，均可用配伍用之。

3 小结

小儿虽为纯阳之体，亦难耐苦寒清利之剂攻伐，加之小儿寒温不能自调，亦或有久病损伤元阳等诸多因素致病者。附子外达皮肤肌肉而除表寒，内则达脏腑而温痼冷，为通行十二经纯阳之要药。因此，在儿科领域，附子是味好药。切不可因附子辛热有毒或“小儿纯阳、无须益火”而将其拒之千里，不敢问津。须知临床只要明辨阴阳，识别寒热，配伍得当，虽谓有毒，有故无损。

[1] 唐步祺.郑钦安医书阐释[M].成都：四川出版集团·巴蜀书社，2006：81.

[2] 万全.幼科发挥[M].北京：人民卫生出版社，2006：103，124.

[3] 徐小圃.见微知著擅用附子[J].中国社区医师，2003，18(11):28.

(本文编辑：刘颖)

330006 南昌，江西中医药大学研究生学院(朱玲，钟业敏，陈贤君)；江西中医药大学附属医院儿科(喻闽凤)

朱玲(1988-)，女，江西中医药大学2013级硕士研究生在读。研究方向：中医药治疗儿科疾病，E-mail：lingmeimei.123456@163.com。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.04.042

R282.71

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1674-3865(2015)04-0398-03

2014-10-17)