EGFR-TKI获得性耐药相关T790M突变研究进展

王冰 吴侃 张仕蓉 夏冰 马胜林⋆

EGFR-TKI获得性耐药相关T790M突变研究进展

王冰 吴侃 张仕蓉 夏冰 马胜林⋆

肺癌是严重危害人类健康的恶性肿瘤之一。据2013年中国肿瘤登记年报，我国肺癌的发病率为53.57/10万，是男性恶性肿瘤发病第1位，女性第2位。同期肺癌的病死率为45.57/10万，在男女恶性肿瘤中均占首位。非小细胞肺癌占80%左右，近一半的患者首诊时伴发远处转移。接受传统化疗药物治疗的患者中位生存期8～10个月［1］。近年来，使用分子标志物筛选获益患者并依此给予靶向药物治疗疗效显著，如表皮生长因子受体（EGFR）敏感型突变的晚期肺癌患者接受小分子酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗，缓解率达70%，中位生存期20～27个月［2，3］。然而，尽管早期对药物的反应较好，大部分的患者仍会发生EGFR-TKI耐药，导致治疗失败，获得性耐药已成为影响TKI临床应用的重要难题。

1 T790M在TKI获得性耐药中的重要地位

目前研究比较明确的TKI耐药机制有：EGFR二次突变，如EGFR T790M突变与TKI的获得性耐药高度相关［4］，其他的突变包括19外显子的D761Y和21号外显子T854A［5，6］；另外 c-MET基因扩增、HER2扩增、EMT表型变化、KRAS突变、PIK3CA突变及小细胞表型的转化等也与TKI的获得性耐药相关［7］，这些机制或在基础实验或在临床标本中得到验证［8］。

但是，有较多的研究表明，临床上有≥50%的EGFRTKI获得性耐药归因于EGFR20外显子的二次突变-T790M突变［5，8，9］，其可以阻止TKI和EGFR-TK催化域中ATP位点的竞争性结合而获得性耐药。最初，T790M突变只在TKI治疗后出现耐药的患者标本中被发现，随后在未经任何治疗的标本中也被发现，这也引发了T790M突变是原发、TKI诱导或是二者并存的争议。IPASS研究中有4.2%（11/261）的患者治疗前肿瘤中存在T790M突变［10］。西班牙肺癌研究组进行的研究中，35%（45/129）的EGFR-TKI治疗前肿瘤组织中存在T790M突变［2］。这些数据说明，T790M突变也存在于未经治疗的肿瘤组织中，但可能仅存在于少数细胞克隆，随TKI治疗具有生长优势的T790M突变克隆选择性增长成为优势克隆而最终使患者产生耐药，而各研究中显示的巨大突变检出率的差异极可能与检测方法的敏感度有关。Su等［11］近期刊登在JCO的研究中利用高敏感性的MALDI-TOF MS及NGS的突变检测方法检出T790M突变率在TKI治疗前肿瘤组织中占31.5%，治疗后肿瘤组织中增加至83.3%。传统的直接测序法对于同一批临床标本的T790M突变检出率在治疗前肿瘤组织中仅占2.7%，治疗后肿瘤组织中占33.3%。这一研究不仅表明治疗后T790M突变率在耐药患者中明显增高，而且原发T790M突变在未经治疗的非小细胞肺癌中占有相当高的比例。可见无论是TKI获得性耐药还是原发耐药T790M突变都可能是非常重要的原因。

2 EGFR-TKI的耐药模式

EGFR-TKI治疗以后，疾病进展也表现出不同的模式。2015 NCCN V1.0指南根据疾病进展的不同情况分为无症状疾病进展与有症状疾病进展两大类，有症状疾病进展则进一步细分为局部寡转移与广泛转移两类。目前国内研究提出一种EGFR-TKI耐药模式［12］，即以疾病控制时间，肿瘤倍增时间以及临床症状等因素作为判定依据将耐药分为快速进展，缓慢进展与局部进展三种模式。进一步对227例EGFR-TKI治疗失败患者进行回顾性的分析，快速进展、缓慢进展与局部进展模式下患者的无病进展生存期（PFS）分别为9.3、12.9及9.2个月，总生存期（OS）分别为17.1、39.4及23.1个月，差异均有统计学意义。其中缓慢进展的患者继续使用TKI较换用化疗更能让患者受益，提示TKI耐药模式的分类有助于临床治疗方案的选择。从耐药机制的角度出发，不同的临床疾病进展模式下可能存在着不同的耐药分子模式，而这方面的研究也将对耐药后治疗方案的选择提供重要的信息。基础研究显示，携带有T790M突变的获得性耐药细胞株较母细胞株细胞倍增时间增加，生长曲线相对滞后，表现出生长缓慢的特性［13］。在临床研究中，出现T790M突变而导致TKI获得性耐药的肺癌患者也表现出有别于其他耐药机制的临床生物学行为，构成了相对特殊的一类肺癌群体；Mok等［10］对93例EGFR敏感型突变肺癌患者出现TKI获得性耐药后进行了再次活检，发现58例（62%）标本中存在T790M突变，这些标本更多见于原发灶、胸膜以及纵隔、肺门的淋巴结，而且这部分患者预后较好，表现出更为缓慢的临床进展。根据这些研究结果，作者推测不同耐药模式下T790M突变的频率与峰度可能存在着差异。进一步明确不同模式下T790M突变的频率和峰度也将为今后TKI耐药患者的治疗给予重要的指导作用。

3 血液T790M突变检测

目前临床上需要有效的手段对进行EGFR-TKI治疗的晚期NSCLC患者进行实时耐药机制的监测以指导临床治疗。然而实时的耐药检测仍存在很多的困境：包括耐药后组织标本难以获得，穿刺小标可能由于肿瘤的异质性导致耐药机制判断的偏移，二次活检的部位包括原发灶与转移灶，不同转移灶之间难以准确判别等，而基于血液游离肿瘤DNA的基因检测则以其便捷，无创，实时可获取的特点可能可以为临床耐药检测带来很好的应用前景。

已有的基于血浆ctDNA的EGFR突变检测的大样本研究，包括北京肿瘤医院的研究，Wu等［15］研究均表明，血液ctDNA的EGFR突变检测与组织进行比较，特异性＞90%，敏感性达80%左右，检测一致性为80%。并且进一步的临床数据分析显示，ctDNA检测阳性的患者是可以获得比较好的治疗效果，生存数据与组织检测基本相当，晚期NSCLC患者OS达31.4个月，这也进一步提示了利用外周血进行EGFR突变检测指导临床个体化用药的临床可行性。

目前进行血液ctDNA基因检测的方法主要有ARMS方法与ddPCR的方法，ARMS方法是有cFDA批准可应用于临床EGFR监测的高灵敏度检测方法，FASTACTII研究及国际大型临床研究IFUM（Irresa Follow Up Measurement）研究均采用该方法进行了基于血液ctDNA的EGFR突变检测，检测一致性分别达88%及94%，IFUM研究也是迄今为止大样本研究中一致性最高的临床研究［15］。近期发表在《Cancer》上的一项研究则利用了ARMS方法对23例患者进行了血液ctDNA动态检测，结果显示TKI治疗后96%血浆DNA突变下降，治疗前未发现血浆T790M突变，TKI治疗疾病进展时39%检测到血浆T790M耐药突变，且T790M耐药突变的出现早于疾病的进展（15～344d)［16］。而利用敏感度为0.01%的ddRCR方法利用ctDNA对治疗疗效与耐药情况进行监测，结果同样显示在影像学发生改变前即可发现耐药性的T790M突变，并能够对耐药突变进行实时的定量分析以监测疗效［17］。目前国内研究认为吉非替尼在血浆游离DNA经ddPCR确定的EGFR突变类型晚期肺腺癌患者中作为一线治疗的疗效及安全性的开放、单臂、多中心临床试验（BENEFIT STUDY）也已启动，该研究将在治疗过程中动态获取外周血标本进行T790M，cMET等耐药基因的检测，进一步体现出ddPCR方法在血液基因检测方面的巨大应用潜力。

4 总结

T790M突变是非小细胞肺癌患者EGFR-TKI获得性耐药的重要分子机制，＞50%的临床患者在获得性耐药后可以检测到T790M突变，而且这部分患者大多表现为局限于胸内的缓慢进展；近年来发展起来的基于血液ctDNA的检测技术也更有助于这类人群的筛选，进而为临床诊治和开展相关研究提供了更为广阔的空间。

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310053浙江中医药大学第二临床医学院

*通讯作者