磁共振快速成像序列对产前胎盘位置异常的诊断价值

林剑军　黄卫保

(广西壮族自治区妇幼保健院放射科，广西南宁　530003)

·论著·

磁共振快速成像序列对产前胎盘位置异常的诊断价值

林剑军黄卫保

(广西壮族自治区妇幼保健院放射科，广西南宁530003)

摘要目的：探讨磁共振(MRI)快速成像序列对前置胎盘、产前胎盘植入的诊断价值。方法： 选择2012年6月—2014年6月因超声诊断前置胎盘或怀疑胎盘植入而进一步进行MRI检查的孕妇131例，对其诊断结果进行分类总结。MRI序列采用平衡式快速梯度回波(B-FFE)和单次激发快速自旋回波 (SS-TSE)。结果： 131例孕妇MRI图像质量满意。分娩后手术及病理诊断胎盘植入43例，其中3例为单纯胎盘植入，40例为前置胎盘合并胎盘植入； 17例为粘连性胎盘植入，26例为植入性和穿透性胎盘植入。MRI准确诊断植入性和穿透性胎盘植入22例(22/26，84.62%)，假阳性5例，漏诊(假阴性)4例，灵敏度为84.62%；MRI准确诊断粘连性胎盘植入14例(14/17，82.35%)，假阳性3例，漏诊(假阴性)3例，灵敏度82.35%； MRI产前检查诊断胎盘植入的灵敏度、特异度、诊断符合率、阳性预测值、假阳性率、假阴性率分别为83.72%、90.91%、88.55%、81.82%、9.09%、16.28%。MRI对前置胎盘分型的符合率为100%。结论： MRI快速成像序列对胎盘位置异常具有较高的诊断价值，是对胎盘位置异常进行定位及定性的重要验证和补充手段。

关键词磁共振成像；胎盘植入；前置胎盘；快速成像序列

中图分类号R714.46+2

文献标识码A

Diagnostic Value of Fast Imaging Sequence of Magnetic Resonance Imaging in Prenatal Abnormal Placental PositionLINJianjunHUANGWeibao

DepartmentofRadiology，TheMaternalandChildHealthHospitalofGuangxi,Nanning530003,China

AbstractObjective： To explore the diagnostic value of fast imaging sequence of Magnetic Resonance Imaging (MRI) in placenta previa and prenatal placenta implantation. Methods： A total of 131 cases of pregnant women， who had been diagnosed with placenta previa or suspected placenta implantation by ultrasonography and then underwent further MRI examination during June 2012 and June 2014， were enrolled, and the diagnosis results were classified and summarized. MRI sequences included balanced fast field echo (B-FFE) and single shot turbo spin echo (SS-TSE). Results： Quality of MRI images of 131 pregnant women was satisfactory. After childbirth， 43 cases were diagnosed as placenta implantation by surgery and pathology， of which 3 cases were simple placenta implantation and 40 cases were placenta implantation combined with placenta previa. Among the 43 cases， 17 cases were adhesive placenta implantation， and the other 26 cases were implantable and penetrative placenta implantation. Totally 22 cases with implantable and penetrative placenta implantation were diagnosed accurately (22/26， 84.62%) by MRI， while 5 cases were false positive and 4 cases were missed (false negative)， thus the sensitivity was 84.62%. Totally 14 cases with adhesive placenta implantation were diagnosed accurately by MRI(14/17， 82.35%)， while 3 cases were false positive， thus the sensitivity was 82.35%. The sensitivity， specificity， diagnostic accordance rate， positive predictive value， false positive rate, and false negative rate of prenatal MRI examination for diagnosing placenta implantation were 83.72%， 90.91%， 88.55%， 81.82%， 9.09%, and 16.28%， respectively. Accordance rate of MRI for differentiating types of placenta previa was 100%. Conclusions： Fast imaging sequence of MRI has a high diagnostic value for abnormal location of placenta， and it is an important verification and supplementary measure for positioning and determining abnormal placenta location.

Key WordsMagnetic resonance imaging;Placenta implantation;Placenta previa;Fast imaging sequence

前置胎盘、胎盘植入是妊娠晚期大出血的主要原因之一，可能并发弥漫性血管内凝血(DIC)、泌尿系损伤、盆腔感染、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、肾衰竭等严重并发症，一旦处理不当，即危及母婴生命安全。对胎盘植入及时准确的产前诊断是提高产妇生存率、改善预后的重中之重。目前胎盘植入的影像学检查主要有超声成像及磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)检查。与超声检查相比，MRI检查具有视野大、软组织分辨率良好和多平面成像的特点，且不受胎盘位置、羊水量、脂肪、骨骼的影响,尤其是对子宫后壁胎盘植入的显示优于超声。本研究通过回顾分析131例因超声诊断前置胎盘或怀疑胎盘植入而进行MRI检查的孕妇影像学资料，探讨MRI快速成像序列对胎盘位置异常的诊断价值。

1资料与方法

1.1一般资料选择2012年6月—2014年6月在我院因超声诊断前置胎盘或怀疑胎盘植入而进行MRI检查的孕妇131例，年龄18～44岁，平均31岁；孕次1～4次；产次1～4次；初产妇59例，经产妇72例；有人工流产史者39例，有剖宫产史者35例，有子宫肌瘤手术史者9例。

1.2检查方法应用荷兰Philips公司Achieva 1.5T 超导磁共振机，体部8通道相控阵线圈。嘱孕妇在扫描过程中尽量平静呼吸。扫描范围为自耻骨联合至宫底部。快速成像序列采用平衡式快速梯度回波(balance-fast field echo，B-FFE)和单次激发快速自旋回波 (single shot-turbo spin echo，SS-TSE)。B-FFE：重复时间(TR) 3.4 ms，回波时间(TE) 1.7 ms，成像野(FOV) 350 mm，信号平均次数(NSA) 1 次，层厚5 mm，层间距1 mm。SS-TSE：重复时间(TR) 1 200 ms，回波时间(TE) 80 ms，信号平均次数(NSA) 1 次，层厚5 mm，矩阵256×256，回波链63。SS-TSE序列可以选择压脂或不压脂。本研究中73例进行轴位压脂和不压脂同时扫描。我院Philips Achieva 1.5T超导磁共振机采用SPIR(spectral presaturation with inversion recovery)，相当于频率选择饱和法脂肪抑制技术。B-FFE和SS-TSE均采用轴位、冠状位、矢状位扫描。

1.3评价内容由放射科1名副主任医师和1名主治医师对MRI图像进行分析。评价内容包括：(1)胎盘附着位置；(2)胎盘信号改变，胎盘与子宫肌层的关系；(3)邻近组织器官的改变，如有无膀胱植入。意见不统一时由3位以上医师根据胎盘组织信号、子宫肌层与胎盘间隙清晰度共同阅片确定。以手术后病理结果为金标准，评价MRI快速成像序列的诊断价值。

2结果

131例孕妇的MRI图像质量满意。分娩后手术病理证实胎盘植入43例，其中3例为单纯胎盘植入，40例为前置胎盘合并胎盘植入； 17例为粘连性胎盘，26例为植入性和穿透性胎盘植入。MRI准确诊断植入性和穿透性胎盘植入22例(22/26，84.62%)，假阳性5例，漏诊(假阴性)4例，灵敏度为84.62%；MRI准确诊断粘连性胎盘14例(14/17，82.35%)，假阳性3例，漏诊(假阴性)3例，灵敏度82.35%；MRI产前检查胎盘植入的灵敏度、特异度、诊断符合率、阳性预测值、假阳性率、假阴性率分别为83.72%、90.91%、88.55%、81.82%、9.09%、16.28% (表1～3)。

SE:灵敏度；SP：特异度；PPV：阳性预测值；NPV：阴性预测值

43例胎盘植入的MRI特征表现如下，(1)粘连性胎盘：MRI显示胎盘与子宫壁肌层分界不清，肌层中断或肌层信号模糊不均匀(图1)。(2)植入性胎盘：① 子宫肌层信号中断、胎盘组织内可见条状、线状、团块状稍低信号影，胎盘稍低信号影嵌入肌层组织(图2～4)。② 胎盘组织呈低信号，形成局部外突，与膀胱壁分界欠清，当发现膀胱壁低信号中断或有结节状改变时考虑膀胱侵犯。本研究的43例胎盘植入中，植入位于子宫前壁者7例(其中1例自前下壁植入膀胱)，植入后壁11例，左后壁15例，右后壁10例。手术证实单纯前置胎盘88例，MRI对前置胎盘分型的符合率为100%。

36岁，孕4产2，孕37+5周；可见胎盘局限性稍低信号影(黑色箭头)，子宫肌层模糊，未形成局限性外突，手术证实粘连性胎盘

图1粘连性胎盘MRI影像特征B-FFE(矢状位)

29岁，孕3产1，孕25+3周，有2次剖宫产史。肌层信号中断，局部胎盘组织呈低信号(黑色箭头)，外形无局限性突出。手术及病理证实为植入性胎盘植入

图2植入性胎盘植入MRI影像特征B-FFE(轴位)

29岁，孕4产2，孕14 周；胎盘组织内可见条状、不规则形低信号影(黑色箭头)，低信号影嵌入肌层；手术及病理诊断为植入性胎盘植入。A：为B-FFE(矢状位)，B：为SS-TSE(轴位)

图3植入性胎盘植入MRI影像特征

29岁，孕2产1，孕35+6周。子宫肌层信号中断，胎盘团块状低信号影嵌入肌层，形成局限性外突(黑色箭头)。手术及病理诊断为穿透性胎盘植入。A：B-FFE(矢状位)，B：SS-TSE(矢状位)

图4穿透性胎盘植入MRI影像特征

3讨论

3.1MRI序列选择B-FFE和SS-TSE两种序列都有快速成像的优点，扫描时间短，减少了胎动造成的伪影，孕妇不需要服用镇静剂就可得到高质量的图像。B-FFE序列为T2/T1梯度回波图像，美国GE公司称之为稳态采集快速成像(fast imaging employing steady state acquisition，FIESTA)。其成像速度快，单层图像采集时间常在1 s内，几乎没有运动伪影[1]。B-FFE软组织信噪较SS-TSE稍差，对解剖结构关系的显示相对更清楚，对胎盘是否突入子宫肌层的显示较SS-TSE更有优势，但对磁场均匀度的要求相对较高。SS-TSE是一个单次激发自旋回波快速成像序列，美国GE公司称之为SS-FSE。SS-TSE为重T2WI, 该序列可以选择压脂或不压脂。本研究中有73例(55.6%)进行压脂扫描。选择压脂扫描能够突显病变，但子宫边缘信噪比稍差；不压脂序列图像的信噪比较高，能较好地显示侵犯深度细节；在轴位上两者可以互补，矢状位和冠状位亦可以进行压脂处理，本研究因控制孕妇检查时间，未进行矢状位和冠状位压脂处理。SS-TSE序列的软组织分辨率高。与B-FFE相比，SS-TSE对胎盘内信号变化的显示效能更强、范围更广泛、细节更清楚，可检出胎盘植入处的胎盘信号不均和低信号带，对于胎盘植入至肌层甚至穿透均可作明确诊断。B-FFE和 SS-TSE两种序列的结合可明显提高胎盘植入的检出率。本研究应用B-FFE和SS-TSE诊断胎盘植入的灵敏度为83.72%，略高于国内文献[2]报道。胎盘检查T1WI常用扰相梯度回波，美国GE公司称SPGR(spoiled gradient rescalled echo)，德国西门子公司称为FLASH(fast low angle shot)。由于不需屏气，扰相梯度回波T1WI序列有一定的呼吸伪影，影响图像质量，故其主要用于出血灶的寻找和增强。但其造影剂钆剂对胎儿的安全有一定风险，美国放射学会提出，一般不主张给孕妇注射钆剂行增强检查[3]。因此，B-FFE、SS-TSE两种序列在MRI胎盘位置异常的检查中显得尤其重要。

3.2MRI在胎盘位置异常中的应用

3．2．1前置胎盘妊娠28周后，胎盘位置仍附着于子宫下段，其下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。分为4种类型：完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘、低置胎盘[4]。前置胎盘的程度前置可随妊娠及产程的进展而发生变化[5]，建议以临床处理前最后1次检查确定其分类。对于需手术终止妊娠的，原则上应尽量避开胎盘，以免增加孕妇和胎儿换血。超声检查对于前置胎盘的分类、形态有较特异的诊断价值，但超声对于胎盘附着后壁的分型有误诊的可能。本研究中超声对于胎盘附着后壁的分型误诊5例，而MRI的分型符合率为100%。MRI可多方位清晰成像，胶片打印图像较为直观，有利于临床医师选择手术入径，最大程度避开胎盘的覆盖位置。

3.2.2胎盘植入胎盘植入是指胎盘全部或部分植入到子宫肌层或达到子宫浆膜层。根据胎盘绒毛与子宫肌层的关系，胎盘植入可分为粘连性、植入性和穿透性。粘连性胎盘植入的绒毛直接附着在肌层；植入性胎盘植入的绒毛侵入部分肌层；穿透性胎盘植入的绒毛穿透肌层达浆膜，并可侵犯邻近器官[6]。Makhaseed等[7]报道，前置胎盘患者的胎盘植入发生率达9.4%。本组43例胎盘植入患者中40例为前置胎盘合并胎盘植入。Baughman等[8]提出，MRI诊断胎盘植入的直接征象包括子宫结合带信号中断、肌层变薄或不规则、胎盘下方血管影穿过肌层、膀胱壁受侵等。Lax等[9]提出的胎盘植入征象有：胎盘在MRI T2WI 上信号不均匀，出现低信号线状影，有些低信号影可能由胎盘反复出血继发的纤维组织构成。Shweel等[10]认为，子宫壁隆起、子宫肌层中断、胎盘信号不均匀、T2WI胎盘内低信号影等征象是胎盘植入的MRI表现；当发现膀胱壁低信号中断并有幕状改变，即要考虑膀胱侵犯。本组收集的胎盘植入病例的MRI征象与国外文献报道相符。在胎盘植入的鉴别诊断方面，T2WI胎盘内低信号影嵌入低信号肌层组织需与胎盘早剥出血鉴别，T1-FFE对出血鉴别较为敏感。对于因胎儿畸形等原因需要引产的孕妇和已生产的产妇，T1-FFE可以采用屏气扫描，以提高图像质量。

综上所述，磁共振快速成像序列B-FFE、SS-TSE在胎盘位置异常的诊断方面有较高的诊断价值。选择正确的成像序列有利于提高胎盘植入的灵敏度，是超声检查胎盘异常定位、定性的重要验证和补充手段。

参考文献

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通讯作者林剑军，E-mail：251842072@qq.com

基金项目：广西壮族自治区卫生和计划生育委员会自筹经费科研课题项目(编号：Z2015239)