第三届骨关节结核临床诊断与治疗进展及其规范化专题研讨会会议纪要

李元 兰汀隆 董伟杰 秦世炳



第三届骨关节结核临床诊断与治疗进展及其规范化专题研讨会会议纪要

李元 兰汀隆 董伟杰 秦世炳

由首都医科大学附属北京胸科医院、《中国防痨杂志》和《结核病与肺部健康杂志》两刊编委会、中国防痨协会结核病临床专业委员会骨关节结核学组主办，青岛市胸科医院承办，山东省胸科医院、烟台市北海医院、临沂市人民医院和上海市公共卫生临床中心协办，“第三届骨关节结核临床诊断与治疗进展及其规范化专题研讨会”于2015年5月28—31日在美丽的海滨城市青岛成功召开。来自全国20余个省的200余位代表参加了会议，大会邀请了骨关节结核及结核病领域的知名专家进行精彩报告及典型病例讨论。知名专家包括肖和平、刘志敏、李亮、秦世炳、马远征、王自立、宋言峥、黄迅悟、金锋、孙琳、郑绪鹏、黄海荣、卢水华、高薇薇、侯代伦、耿云光、买尔旦·买买提等。

会议就目前中国结核病疫情及骨关节结核病现状、骨关节结核病的药物治疗、骨关节结核病的基础研究、骨关节结核病的治疗方式与手术时机、小儿骨关节结核病的诊断与治疗、脊柱结核病的影像学诊断、脊柱结核的手术入路、布鲁杆菌病性脊柱炎的诊断与治疗，以及结核病合并自身免疫疾病等进行了深入探讨与充分交流。大会对骨关节结核领域的一些问题达成了共识，但也发现了一些新的问题需要在未来的医学实践中继续探索。

骨关节结核病的现状

一、流行病学

2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查结果显示，在15岁以上人群中活动性结核患病率为459/10万，痰涂片阳性患病率为66/10万，耐多药率为6.8%；以上数据表明我国结核病疫情十分严重。首都医科大学附属北京胸科医院骨科秦世炳医生指出：骨关节结核约占结核病患者的1%～3%，其中脊柱结核约占50%，由此推测我国每年新增骨关节结核病患者约5万～15万，其中脊柱结核患者约2.5万～7.5万，耐药患者约占7%，且老年患者逐年增多。秦世炳医生概括了我国骨关节结核病的临床及研究现状：(1)我国骨关节结核病缺乏流行病学调查数据；(2)骨关节结核病的诊断与治疗缺乏有循证医学证据的诊疗指南；(3)骨关节结核病的基础研究薄弱，诊断与治疗多参考肺结核指南；(4)专科医院骨关节结核手术技术落后，多借鉴综合医院骨科的技术成果；(5)手术指征与手术时机选择自由度大，缺乏量化标准。

二、政策法规

首都医科大学附属北京胸科医院李亮医生介绍了结核病领域最新的政策法规：(1)分级诊疗：中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会(简称“国家卫计委”)2015年将以结核病防治管理为突破口，探索按病种打包、上下联动等办法，推动建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，地市及省级结核病医院将发挥技术指导的核心作用。传染性患者住院隔离及结核病的分级诊疗制度将为骨关节结核病的诊断与治疗提供新的机遇。(2)职业病目录修改：2015年国家卫计委修订出台《职业病危害因素分类目录》中指出，将诊断标准明确、因果关系明晰的职业行为导致的传染病，纳入职业病分类和目录。将重大传染病防治一线人员，纳入高危职业人群管理。对在重大传染病疫情中参与传染病防治工作致病、致残、死亡的人员，参照机关事业单位工伤抚恤或工伤保险等有关规定给予抚恤、保障。(3)结核病诊疗报销政策：2013年所有(现有或未来新药)抗结核一线药物纳入国家基本药物目录，在县级及以下报销，但二线药物未完全纳入医疗保险(简称“医保”)；下一步将提高参加“医保”标准，提高报销比例。李亮副院长认为，骨关节结核的诊疗应该更多地站在结核病这个大舞台上，发挥多学科协作的优势，以内外科兼顾的思维方法来推动骨关节结核诊疗事业的发展。

三、骨关节结核的手术治疗

脊柱是骨关节结核发病的最常见部位，首都医科大学附属北京胸科医院骨科秦世炳医生认为约有20%的骨关节结核患者需要手术治疗，但目前国内医学界对脊柱结核的手术入路及手术时机如何选择颇有争议。宁夏医科大学附属医院骨科王自立医生报告了胸腰段脊柱结核的手术入路选择：前入路即膈上入路、膈下入路、胸腹联合入路及前路内固定；后入路即切除脊柱后方结构及后路内固定；手术入路的选择应根据病变情况而定。沈阳市胸科医院骨科柳盛春医生介绍了Wiltse肌间隙入路在脊柱结核手术中的应用,通过该入路置入弓根螺钉时，分离软组织少、造成的损伤小，但无法行后路减压术，使用该方法应选择具有适应证的患者。青岛胸科医院骨科赵明伟医生报告了多节段脊柱结核的治疗体会，避免大范围长节段固定，可使用微创的理念及微创技术结合化疗来治疗长节段跳跃型脊柱结核。成都市公共卫生临床医疗中心蒲育医生报告了《120例脊柱结核术前抗结核化疗有效性评价及手术疗效的临床观察》，部分专家认为有效性评价指标的代表性及有效性有待观察。

关节结核约占骨关节结核的50%，既往关节结核受到的重视较少。然而关节结核将影响到患者的关节功能，若治疗不及时，往往造成患者关节功能障碍、甚至残废，严重影响患者的生活质量。首都医科大学附属北京胸科医院骨科董伟杰医生介绍了关节结核的临床特点，指出关节结核症状不典型，易与其他关节疾病混淆；既往治疗以滑膜切除、结核病灶清除、关节融合为主，对关节功能重建考虑不足，患者关节结核虽然获得了治愈，但大部分患者丧失了关节功能造成残疾。

四、儿童骨关节结核

全球每年约有50万例儿童患结核病，约有7.4万例儿童死于结核病，因此WHO提出“全球儿童结核病零死亡蓝图”。卢水华医生指出全球儿童结核病疫情十分严重，大多数地区的现状是：儿童医院不收治儿童结核病患者，而结核病医院又无儿科，造成儿童结核病患者就诊困难。

目前，儿童骨关节结核病的诊断与治疗缺乏规范，首都医科大学附属北京胸科医院骨科兰汀隆医生介绍了《WHO儿童结核病指南(2014版)》，该指南推荐使用Xpert Mtb/RIF替代传统的涂片、培养、病理等方法而作为肺外结核(包括骨关节结核)的首选诊断方法，但文中也提到目前缺乏强有力的证据；结核病血清学检查不应作为骨关节结核病的诊断依据。用药参见《WHO儿童结核病指南(2014版)》推荐的骨关节结核治疗方案，耐药结核病患者根据药敏试验结果选择药物。

五、骨关节结核影像学

影像学检查是骨关节结核的重要辅助检查。山东省胸科医院影像科侯代伦医生介绍了CT与MRI在骨关节结核诊断中的应用，强调增强MRI在骨关节结核早期诊断与鉴别诊断中的价值，但鉴于各医院基础条件及费用等原因增强MRI的应用受到一定限制，也有代表质疑“全脊柱CT与增强MRI在骨关节结核临床诊断中的应用价值”。

骨关节结核诊断与治疗中的问题与挑战

一、耐药骨关节结核的诊治

药物治疗是骨关节结核治疗的基石，但目前国内抗结核药物治疗无指南可循，且随意性大，结果出现了较高的耐药率。耐药骨关节结核患者化疗的成功率低，停药后复发率高(MDR治疗的化疗成功率只有约40%)，因此耐药骨关节结核的治疗是临床医生面临的巨大挑战。

上海肺科医院肖和平医生指出耐药结核病是结核病治疗的难点，同时介绍了最新的2015版《耐药结核病的化学治疗指南》(简称“《2015年版指南》”)。《2015版指南》有几点值得关注：(1)引入了利福平耐药结核病的概念(rifampicin resistance-TB, RR-TB)。RR-TB是指结核病患者感染的结核分枝杆菌体外药敏试验(DST)证实对利福平耐药的结核病，包括任何耐利福平的结核病。(2)着重指出药物剂量应按每公斤体质量计算，不应以固定剂量用于不同体质量的患者；同时也指出大剂量异烟肼的使用缺乏临床药物安全性数据支持，不推荐使用。(3)MDR治疗方案为6Cm(Am)-Lfx(Mfx)-Pto(PAS,E)-CS(PAS,E)-Z/18Lfx(Mfx)-Pto(PAS,E)-CS(PAS, E)-Z。(4)RR-TB化学治疗的转归(包括耐利福平的单耐药、多耐药、耐多药和广泛耐药结核病)分为：①治愈；②完成治疗；③失败；④死亡；⑤丢失；⑥不能评价；⑦治疗成功。

二、关节结核患者的关节置换

越来越多的关节结核患者希望在治愈结核病的同时能够保留关节功能，因此关节置换成为未来关节结核治疗的发展方向；但关节置换的手术时机尚仍存在争议。解放军第三〇九医院骨科黄迅悟医生指出，既往关节结核患者多在抗结核药物治疗后，待关节结核处于静止期时行关节置换，传统观点认为结核病静止期行关节置换术的结核复发率低。但经过长时间抗结核药物治疗，此时关节囊、韧带已挛缩，关节周围肌肉萎缩，关节的静态稳定性及动态稳定性差，再行关节置换关节功能恢复差。黄迅悟医生尝试了活动期髋关节及膝关节结核的关节置换术，术后患者结核复发率低，关节功能改善良好；但样本量过少，因此关节置换的手术时机仍需大样本的研究进行进一步阐释。

三、脊柱结核的鉴别诊断

布鲁杆菌病性脊柱炎呈现全国散发、牧区多发的特点。来自新疆医科大学附属第一医院骨科的买尔旦·买买提医生指出，布鲁杆菌病性脊柱炎与脊柱结核容易混淆，两者症状、体征及影像学表现相似，容易造成误诊。同时指出布鲁杆菌病性脊柱炎在西北牧区高发，为人畜共患疾病，虎红平板凝集试验(RBPT)及试管凝集试验(SAT)在患者病程2周后呈阳性，急性期80%为阳性，慢性期30%呈阳性，为布鲁杆菌感染的主要检查手段。临床上患者都有发热病史、寒性脓肿极少见，影像学上椎体破坏伴有明显的增生性反应为布鲁杆菌病性脊柱炎的特征。治疗以多西环素、利福平为主，可加用头孢类及氟喹诺酮类抗生素，但目前布鲁杆菌病性脊柱炎的治疗方案及疗程仍存在争议。

四、骨关节结核伴发疾病的治疗

自身免疫疾病患者免疫力低下易感染结核病，且影响原发病的治疗，在治疗过程中需要两者兼顾。首都医科大学附属北京胸科医院结核内科高微微医生介绍了免疫系统疾病合并结核病的抗结核治疗：应在抗结核治疗的同时行免疫系统疾病的治疗，这样才能取得良好的治疗效果，否则结核病则难以治愈。

骨关节结核诊治的前沿

一、骨关节结核的快速诊断

骨关节结核的现有诊断方法不能满足临床诊疗的需要，往往造成误诊、漏诊、及延误治疗，因而快速、有效的诊断方法就成为解决这一问题的关键。秦世炳医生介绍了北京市科委已经委托北京胸科医院骨科进行骨关节结核的快速诊断与规范化治疗方面的研究，该项课题已于2014年12月启动，前期试验结果表明Gene-Xpert在骨关节结核标本检测中的敏感度达到93.87%，特异度达到96.87%，检测时间为2 h。首都医科大学附属北京胸科医院参比实验室黄海荣医生介绍了结核病分子生物学实验室在骨关节结核快速诊断中新技术的应用，包括Gene-Xpert、线性探针耐多药检测技术、基因芯片、高分辨率熔解曲线技术、环介导等温扩增技术；同时黄海荣教授指出Gene-Xpert不仅能检测结核分枝杆菌感染，同时还能检测利福平耐药。

二、标本库的建设

生物样本库又称生物银行，是指标准化收集、处理、储存、应用健康和疾病生物体的生物大分子、细胞、组织和器官等样本，以及与这些生物样本相关的临床、病理、治疗、随访、知情同意等资料及其质量控制、信息管理与应用的综合系统。第三军医大学附属西南医院骨科许建中医生指出，结核标本库的建立受到的重视不够，目前还处于概念阶段。建立标本库可有效地收集资源，将标本进行标准化处理，而丰富的标本资源将在科学研究中发挥重要作用。目前，一般实验室保存的骨关节疾患标本未行标准化处理，无临床资料及随访数据，标本的使用价值有限，不能满足科研需要。

三、载药骨移植物的研发

骨关节结核多合并骨质破坏，造成骨质缺损，需要植骨。但植骨材料不足是术中经常遇到的问题，如何找到替代材料是解决问题的关键。解放军第三〇九医院骨科马远征医生介绍了骨结核局部药物长效控释与组织工程重建体系的构建，该体系既提供了植骨材料，同时又在局部形成稳定的抗结核药物浓度，达到抗结核药物治疗的效果。动物试验结果表明，该体系既能达到有效的、局部的抗结核治疗药物浓度，又不增加抗结核药物的血药浓度；同时可诱导骨形成。该研究成果获得“华夏医学科技奖”，为载药植骨材料领域的研究提供了新的方向。

今后的努力方向

承载着几代从事骨关节结核诊疗事业前辈们的梦想，中国防痨协会临床专业委员会骨关节结核学组作为第一个全国性的专业诊治骨关节结核的学术组织，从无到有、业已成立1年。日后在骨关节结核诊治领域，我们将会更多地借助学组的平台优势，团结全国的各位同道，整合学组内的专家资源、智力资源及患者资源；遵守循证医学规则，从临床研究做起；建设骨关节结核标本库；开展全国范围内的流行病学调查；做好对骨关节结核患者的宣传教育工作。

(本文编辑：薛爱华)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.08.027

101149 首都医科大学附属北京胸科医院骨科

2015-06-27)