小儿脊柱结核手术过程中安全护理的重要性与效果分析

杨宝霞 武春霞 刘素芳



小儿脊柱结核手术过程中安全护理的重要性与效果分析

杨宝霞 武春霞 刘素芳

目的 总结小儿脊柱结核手术术中的安全护理经验。方法 回顾我院2010年1月至2014年10月进行的小儿脊柱结核手术46例，其中腰椎结核19例，胸椎结核17例，腰骶椎结核6例，胸腰椎结核2例，颈椎结核2例。手术包括后路脊柱内固定椎体病灶清除术18例；后路脊柱内固定+开胸椎体病灶清除术8例；后路脊柱内固定+腹膜外椎体病灶清除术14例；侧卧位前路脊柱内固定+病灶清除术4例；仰卧前路颈椎内固定+病灶清除术2例。对术中所采取的安全护理措施进行评价。结果 46例患儿术中无一例发生护理不良事件。术中未发生皮肤意外损伤、肢体神经功能损伤；变换体位时未发生管路脱出及输液渗漏；未发生术中体温异常；手术苏醒期无呕吐及窒息、坠床发生。结论 由于术中采取了一系列安全有效的、科学的、人性化的护理措施，杜绝了护理不良事件的发生，提高了手术护理质量。

结核, 脊柱/护理； 结核, 脊柱/外科学； 手术中护理

骨关节结核是主要的肺外结核，其中50%以上是脊柱结核[1]；在病灶清除的基础上，通过内固定及植骨融合重建脊柱的稳定性，已成为外科治疗脊柱结核的通用方式[2]。儿童(0～14岁)骨关节结核患病率为9.5%[3]；患儿年龄在14岁以下，处于生长发育阶段，身体机能不完善，对疾病和外界刺激反应敏感，使其在麻醉和手术方式方面有异于成人，为手术带来一定的困难。如果处理不当，有可能导致手术失败甚至危及患儿生命[4]。因此，小儿脊柱手术的安全护理尤为重要，也是手术顺利完成的关键。我院于2010年1月至2014年10月共收治小儿脊柱结核内固定、脊柱结核病灶清除术46例，手术中实施了一套安全、可靠的护理方法，取得较好的效果，现报告如下。

资料和方法

一、临床资料

本组患者共46例，男25例，女21例；年龄2～14岁，平均(6.29±4.21)岁，其中2～5岁26例；手术时间2.5～6.5 h，出血量40～800 ml，输血量0～800 ml，总输入液体量500～3200 ml；尿量50～400 ml。术前诊断：腰椎结核19例，胸椎结核17例，腰骶椎结核6例，胸腰椎结核2例，颈椎结核2例。手术方式：后路脊柱内固定椎体病灶清除术18例；后路脊柱内固定+开胸椎体病灶清除术8例；后路脊柱内固定+腹膜外椎体病灶清除术14例；侧卧位前路脊柱内固定+病灶清除术4例；仰卧前路颈椎内固定+病灶清除术2例。其中髂骨取骨植骨术9例，脊髓减压术8例，术中有创血压监测43例。

46例患儿均采用静脉-吸入复合麻醉，术中在C形臂X射线机透视下进行椎体定位，其中22例患儿后路内固定术后又变换手术体位行病灶清除术。

二、护理方法

(一)术前准备

1.做好术前访视：手术前1天由负责本台手术的护士到病房先与病房护士及家长沟通交流，强调手术前禁食、水等注意事项的重要性。手术室护士访视时要尊重患儿，注重访视技巧，可进行抚触等肢体语言的交流，特别注意询问患儿有无小名或妮称，在访视时根据患儿的年龄带一些提前准备的小玩具。查阅病历，详细评估患儿的身体状况，记录患儿的头围、身高及体质量，了解皮肤和肢体活动情况等，为手术做好充分准备。

2. 物品准备：根据患儿的年龄及身体状况准备骨科器械、内固定器械、手术俯卧架、头圈、止血敷料、小儿开放输液器、导尿管、体温监测探头、C形臂X射线透视机、负压吸引器等。本组患者中6岁以下患儿26例，由于患儿年龄太小，现有的俯卧架不能使用，术前手术室护士用棉垫或软枕根据患儿的体型自制俯卧架和头圈(头圈根据患儿头围大小制作)。

3. 认真核对患儿的信息：本组患者中最小的患儿年龄是2岁，手术室护士到病房接患儿时，不仅要按照手术通知单核对患儿的腕带信息，还要注意与患儿家长及主管医生进行核对；同时核对手术部位及皮肤准备情况，术前用药是否执行，是否禁食、水等。由责任护士签署手术患者接送单，并且让患儿的家长陪同患儿到手术室，以增加患儿的安全感，手术医生陪同接送。手术开始前手术医生、麻醉医生、护士三方再次核对患者及手术部位，并签署手术三方核对单。

4.协助麻醉医生进行麻醉：本组患者中26例6岁以下患儿采取了先行镇静的方法。患儿在手术等候室家属陪同下遵医嘱先给予氯胺酮0.6 mg/kg肌内注射，进行镇静，再将患儿送到手术间；患者入室后常规建立2条静脉通路及桡动脉有创血压监测，并妥善固定静脉通路。监测脉搏、血氧饱和度及心电图。配合麻醉师给药时，执行口头医嘱，用药当场复述，确认药品名称、剂量、用法等。麻醉采用全麻单腔气管插管术，待患儿意识完全消失、肌肉完全松弛后经口插入气管导管，并将导管固定牢固。

(二)术中护理

1. 体位护理：(1)俯卧位护理。患儿全麻后，由麻醉医生保护好气管导管及患儿头部，手术医生站在手术床一侧分别托住患儿肩部、髋部、双下肢，维持脊柱水平位，将患儿抬起，护士将俯卧架放置在手术床上，然后将患儿轻柔置于俯卧架上呈俯卧位，使胸腹部悬空，头略偏向一侧，使气管导管外露，眼部悬空，若双眼闭合不全，应使用医用水凝胶护眼贴进行保护；两前臂自然前屈于托手板上，固定稳妥，手臂应向下、向前旋转，以防止臂丛神经受压或扭转[5]。在俯卧架与患者肩、胸、髂接触之处垫棉垫，膝关节处用固定带固定，足背踝关节处置一软圆枕。男性患儿要注意外生殖器的保护，使其悬空，防止受压。(2)术中体位变换的护理。 内固定术后，由麻醉师抱起患儿的头部，手术医生站在手术床的一侧分别托住患儿的胸部、髋部和双下肢，将患者托起；同时护士将俯卧架撤出，顺势在患者腋下垫一软枕，置于侧卧位，两膝内侧垫一软枕，双腿屈膝；耻骨联合及骶尾部各安置挡板，挡板禁止与皮肤直接接触；双上肢前伸，与躯干呈90度，一上一下放于托手板上；选择小儿肢体固定带，固定松紧适宜；在变换体位后，再次检查各种管路及皮肤情况。

2．注意术中生命体征监测：(1)保证循环系统稳定。术中巡回护士应对病情变化及术中可能发生的情况及时掌握，严密观察患儿血压、脉搏、尿量等。为了准确控制输液速度及补液量，使用小儿输液器，术中补液量按4～6 ml·kg-1·h-1计算。术中随时准确计算手术出血量，按照量出为入的原则进行补液，维持术中生命体征平稳，保证手术顺利进行。本组患者中1例13岁患儿，体质量45 kg，术中出血量800 ml，输血量800 ml，总输入液体量3200 ml。术中严密观察患儿的生命体征，及时向手术医生、麻醉医生报告患儿的情况，遵医嘱给予止血药、输血、补液，血压维持在90/60～110/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率80～100次/min，使患儿安全度过手术期。(2)保证呼吸管路通畅。术中注意呼吸及血氧的变化，俯卧位时保持胸腹部悬空，以保持膈肌呼吸动作不受限制，术中要经常检查自制俯卧架的位置和状态，如果发现体位不当及时报告医生，并进行适当调整。每次变换体位时及时检查气管插管位置，维持气道通畅。(3)注意体温监测。维持室温24～26 ℃，术中进行实时体温监测(鼻温)，严密观察体温变化，以免发生低体温，注意保暖，减少患儿暴露时间；输液、冲洗液预先在37 ℃恒温箱中加热后使用，血制品复温后再给予输注。术中使用保温毯，根据患儿体温的变化随时调节保温毯的温度，维持患儿体温不低于35.5 ℃。

3.预防切口感染的护理措施：手术中应用的器械严格灭菌，脊柱内固定的器械与病灶清除的器械严格区分，不可混用；严格按照先无菌手术再感染手术的流程进行，先进行脊柱内固定术，再进行病灶清除或脓肿清除术，保证内固定器械不被污染。外来内固定器械在送患者进手术室手术前24 h进行重新清洗、包装、灭菌，并进行生物监测，合格方可使用。可吸收植入物一次性使用。术中伤口冲洗液中加入适量碘伏原液，使其具有消毒作用，从而降低切口感染的发生。伤口周围敷料被冲洗液浸湿后，应及时加盖无菌单或重新更换。术中使用C形臂X射线机进行透视定位时，切口及周围覆盖无菌单，保证伤口不被污染及触碰；透视完毕，及时将切口上的无菌单撤离。由于患儿术前未进行清洁灌肠，在俯卧位手术时，用棉垫及手术膜封闭臀裂，避免便液污染手术切口。

(三)术后苏醒期护理

在全麻苏醒期过程中，医护人员一定要守护在患儿身边，防止患儿躁动而发生坠床或非计划性拔管等不良事件，必要时采用保护性约束。密切观察患儿神志、生命体征变化，保证负压吸引器处于备用状态，随时清理呼吸道分泌物；术毕遵医嘱静脉滴注盐酸帕洛诺司琼，预防恶心呕吐发生；待患儿自主呼吸及意识恢复，协助麻醉师吸痰、拔管。患儿的呼吸、循环稳定后送回病房，运送途中注意保暖，支起接送车的护栏，将患儿头转向一侧，观察患儿的面色及呼吸，必要时备氧气袋吸氧，保证患儿的安全，并与病房护士做好患儿的交接工作。

结 果

本组46例患者，手术室护士通过术前访视，了解每例患儿的具体情况，给予患儿个性化的护理；术中无一例发生皮肤意外损伤及肢体神经功能损伤；变换体位时未发生管路脱出及输液渗漏；未发生术中体温异常；手术苏醒期无呕吐及窒息、坠床发生，使本组患儿均顺利地完成了手术治疗。

讨 论

一、加强术前访视及患者核对

详细的术前访视可以更好地指导小儿脊柱手术的准备工作，手术前加强与患儿家长的沟通，拉近与患儿及家属的距离，增强信任感，避免患儿在陌生的环境或者无家长陪同的情况下哭闹，影响手术治疗。手术护士要具备高度的责任心，详细评估患儿的身体情况，完善手术准备，充分的物品准备可以缩短手术时间、减少并发症；准确记录患儿的体质量，有利于计算术中补液及麻醉药品的用量，增加手术用药的安全性。注意询问患儿有无小名或别称，有利于麻醉前安抚其紧张、焦虑和恐惧的情绪，也有利于手术后患儿的唤醒工作。手术前讲解手术方法、术后注意事项，树立患儿战胜疾病的信心[6]。认真执行手术核对制度，保证麻醉和手术顺利进行。

二、加强体位管理

良好的手术体位摆放可以充分暴露手术部位，避免神经及皮肤意外损伤等并发症发生。手术过程中需要多次更换体位，全身麻醉后肌肉松弛，保护性反射作用大部分已经消失或减弱，全身骨骼肌、心肌收缩力及血管舒缩功能被抑制，体内血液被体位改变所支配，如突然搬动患者，可引起急性循环虚脱而猝死[7]；所以改变体位时动作要轻柔、稳妥，保证患儿的安全。俯卧位改成侧卧位时，由于刚刚完成脊柱内固定手术，为了避免转换体位时造成医原性损伤，防止植入物滑落，此时一定要有足够的医护人员，保证以脊柱为轴心进行翻身。手术中每次变换体位时，动作要协调一致；特别是患儿皮肤细嫩、关节脆弱、身体未发育完全，容易受外力损伤；而且患儿的椎体病变致使脊柱稳定性差，如果不慎扭曲，将加重椎体损伤，导致发生截瘫等严重并发症。术中摆放体位时，要避免拖拽，保证床单平整；每次体位变换后，及时检查管道是否通畅，线路是否打折、受压，电极粘贴是否牢固和患儿的皮肤情况。

三、保持生命体征平稳

小儿由于机体发育尚未成熟，各系统组织构造及功能均不完善，使其对疾病、麻醉和手术的应激反应与成人有很大的差别。在临床中必须根据小儿的生理、心理和解剖特点进行手术护理，掌握和预测可能发生的情况[8]。小儿体液占体质量比例大，容易出现水电解质失衡，病情变化较快，且进展迅速；尤其是术中的患儿，对于手术的创伤，耐受力极差。小儿总血量低，对缺血、缺液比较敏感，出血量达到总血量的10%时应及时输血，一般失血量达到20%即可发生休克[9]，术中及时输血、补液至关重要。术中固定好俯卧架使其不滑动变位，否则因患者胸腹部受压，不仅可引起持续性呼吸困难而导致难以纠正的缺氧和CO2蓄积，更易压迫下腔静脉回流而致顽固性低血压而危及患者生命[10]。尤其开胸手术可造成通气血流比失调，应注意血气指标的监测。有研究表明：改变手术体位时24%的患者可发生气管导管移位[11]；尤其是小儿气道短，应随时检查气管插管位置，以保证患儿呼吸及生命安全。小儿体温调节中枢发育不完善，皮下脂肪薄，体表面积相对较大，容易散热；而环境温度低、术中大量冲洗液冲洗及补液都可造成患儿体温降低。低体温可增加伤口感染率、影响凝血功能、影响机体代谢、延缓麻醉苏醒时间及术后恢复时间[12]，所以术中预防低体温尤为重要。脊柱结核是感染性病变，手术时要更加注意无菌操作，预防切口感染。

四、加强苏醒期护理

苏醒期护理是手术安全护理的重要组成部分。患儿苏醒期可能出现躁动或延迟清醒的现象，应该特别注意保护患儿，防止坠床、脱管等意外发生；氯胺酮可使唾液及支气管分泌物增加，对支气管平滑肌有松弛作用；术中气道操作、长时间俯卧位、胸部及上腹部手术时应用大剂量麻醉药会导致呼吸道梗阻发生[13]。恶心、呕吐也是麻醉恢复期常见的并发症，在密切监测生命体征的同时，要注意保持患儿呼吸道通畅，头偏一侧，防止呕吐物、分泌物吸入导致窒息，使患儿安全度过苏醒期。

五、小结

小儿正处在生长发育过程中，护士必须根据小儿生理和手术不同的特点，准确地配合手术与麻醉医生进行小儿麻醉、手术。小儿脊柱的手术护理要求护士不仅要有足够的耐心、丰富的专业知识、熟练的操作技能，还要有高度的责任感。术前做好评估，加强有效沟通，减轻患儿和家属的焦虑情绪，做好各种复核查对工作；术中建立有效的静脉通道，保持生命体征的稳定；防止术中出现低温，保证手术体位及患儿麻醉恢复期安全。总之，安全是护理质量管理的核心，安全护理是安全医疗的前提，小儿脊柱手术的安全护理至关重要。因此，需要护理人员针对手术的每一个环节，切实提高护理安全防范措施，以果断的判断力、娴熟的配合技能及良好的医患沟通技巧，重视高危环节的护理质量管理，以便有效地减少或杜绝与手术相关的安全隐患，确保手术治疗及护理的安全，取得最佳的手术效果。

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[12] 赵静.小儿手术护理中常见的安全隐患及预防措施.中国社区医师，2013,15(5)：349.

[13] 陈孝平，汪建平.外科学.北京：人民卫生出版社，2013.

(本文编辑：王然 薛爱华)

Analysis on importance and effectiveness of safety nursing care during pediatric spinal tuberculosis surgery

YANGBao-xia，WUChun-xia，LIUSu-fang.

DepartmentofOrthopedics,BeijingChestHospital,CapitalMedicalUniversity;Beijing101149,China

LIUSu-fang，Email:lsf0417@126.com

Objective To summarize safety nursing care experience during pediatric spinal tuberculosis surgery. Methods We analyzed retrospectively the safety nursing care measures taken during internal fixation surgery from 46 pediatric spinal tuberculosis cases, including 19 cases of tuberculosis of lumbar spine, 17 cases of tuberculosis of thoracic vertebra, 6 cases lumbar sacral vertebral tuberculosis, 2 cases of thoracic and lumbar tuberculosis, 2 cases of cervical tuberculosis, admitted in Beijing Chest Hospital, Capital Medical University from Jan. 2010 to Oct. 2014. The operative method included posterior internal fixation of vertebral body lesions removal in 18 cases, posterior internal fixation and open thoracic vertebral lesions debridement in 8 cases, posterior internal fixation and extraperitoneal vertebral body lesions debridement in 14 cases, lateral anterior spinal internal fixation in 4 cases and lesion debridement, supine anterior cervical fixed and lesion debridement in 2 cases. Results There was no nursing adverse event in the operation of 46 cases, such as accidental injury of skin, limb nerve function injury, tube dislocation or infusion leakage occurred when changing posture; intraoperative abnormal temperature; vomi-ting and choking in surgery recovery period, falling bed during surgery. Conclusion A series of safe, effective, scientific, humane care measures can guarantee to prevent the occurrence of adverse events and to improve the quality of surgical nursing care.

Tuberculosis, spinal/nursing； Tuberculosis, spinal/surgery； Intraoperative care

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.08.005

北京市科技计划项目(D121100003012005)

101149 首都医科大学附属北京胸科医院手术室

刘素芳， Email: lsf0417@126.com

2015-04-21)