TEM治疗直肠肿瘤19例体会

张小虎　李志霞　安大立　刘靖　李伟

TEM治疗直肠肿瘤19例体会

张小虎李志霞安大立刘靖李伟

【摘要】目的总结经肛门内镜微创手术(transanal endoscopic microsurgery,TEM)治疗直肠肿瘤的手术经验及技巧。方法2011年5月~2013年12月，对19例直肠肿瘤行TEM治疗，选择适当体位使直肠肿瘤位于TEM器械视野下半区，距肿瘤边缘至少0.5~1 cm行肠壁全层或粘膜下切除，创面连续缝合关闭。结果19例直肠病变均获得完整切除，2例合并横结肠癌同时行横结肠癌根治术，平均手术时间(55.8±37.7)分钟，术后平均住院时间(8.5±3.3)天。术后2例患者出现肛门出血，1例绒毛状管状腺瘤复发，其余病例均无复发。结论TEM手术体位选择非常重要，病变切除及创面缝合过程应遵循一定的手术方法，不同病变选择不同的切除方式；TEM存在学习曲线，初学者应选择手术相对简单的病例进行经验积累。

【关键词】结直肠肿瘤；外科手术,微创性；治疗

Treatment of rectal cancer by transanal endoscopic microsurgery：experience with 19 patients

ZhangXiao-hu,LiZhi-xia,AnDa-li,

LiuJing,LiWei,DepartmentofGeneralSurgery,BeijingTongRenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100730,China

Correspondingauthor：LiZhi-xia,Email：lizhixia@medmail.com.cn

【Abstract】ObjectiveTo summarize our experience in transanal endoscopic microsurgery(TEM)for rectal tumors.MethodsBetween May 2011 and December 2013,TEM was performed in 19 patients with rectal tumor in our hospital.The Patients were positioned properly so that the tumor was directly under the surgical field through transanal endoscope.The tumor was removed with 0.5 to 1.0cm adjacent tissues by endoscopic full-thickness resection or the submucosal excision.Afterwards,the resection bed for lesion was closed using a running suture.ResultsAll 19 patients,the rectal tumor was removed completely,2 patients of them with synchronous transverse colon cancer underwent radical resection of colon at the same time.The mean operation time was(55.8±37.7)minutes in our cases.The mean postoperative hospital stay was(8.5±3.3)days.Two patients developed anal hemorrhage after operation.We detected recurrence in 1 of the 19 patients with rectal villous tubular adenoma.ConclusionsThe surgical position is very important for the TEM,a certain surgical procedure is requested during resection of the tumor and suture of wound,the choice of resectable area is different for the tumors.There is learning curve effect for TEM,and the beginners should choose some simple cases for the accumulation of experience.

【Key words】Colorectal neoplasms；Surgical procedures，minimally invasive；Therapy

作者单位：100730北京，首都医科大学附属北京同仁医院普外科

经肛门内镜微创手术(transanal endoscopic microsurgery,TEM)是上世纪八十年代由德国的Buess等人[1]把传统经肛门手术理念与腹腔镜技术结合创造出的手术方式，近10年来这种手术方式开始逐渐在我国被认识并推广，目前我国尚未出台针对TEM的相关规范，大家都在学习和尝试过程中，我院从2011年开展TEM，本文总结我院相关资料以及本团队对TEM的认识体会。

资料与方法

一、一般资料

2011年5月至2013年12月在本科接受TEM治疗的直肠肿瘤患者19例，其中女性10例，男性9例；平均年龄(65.6±11.5)岁；所有患者术前均经结肠镜检查和直肠指检，结肠镜下活组织病理学检查结果显示直肠腺瘤(包括管状腺瘤和绒毛状管状腺瘤)16例，腺癌1例，粘膜下肿瘤2例；肿瘤下缘距肛缘平均距离(5.2±2.4)cm，病变基底平均直径(2.2±1.4)cm；病变位于直肠前壁2例，后壁7例，左侧壁6例，右侧壁4例。

病例选择标准：距肛缘3~15 cm各种直肠良性腺瘤、早期直肠癌(Tis期和T1期癌)、早期直肠类癌(瘤体直径≤2 cm)、早期直肠间质瘤(瘤体直径≤2 cm)等对于术前病理学诊断为直肠癌和粘膜下肿瘤行超声内镜检查。

二、方法

术前准备：术前肠道准备和预防性抗生素的使用同传统经腹直肠手术。麻醉后放置尿管解除膀胱压力。

手术方法：麻醉全部选择全麻。根据肿瘤位置选择合适的手术体位，原则是使直肠镜插入后肿瘤位于手术视野下半区。TEM首先在欲切除的肿瘤周围的正常粘膜上做标记(切除线)，距离肿瘤0.5~1 cm，沿着标记点用超声刀切除肿瘤，对于良性腺瘤多选择施行粘膜下切除，切缘距病变0.5 cm，对于绒毛状管状腺瘤直径大于2.5 cm者选择行肠壁全层切除，切缘距病变1 cm。如果术前活检提示为恶性，经超声内镜检查显示未超出粘膜下层(Tis或T1期)，行肠壁全层切除，切缘距病变1 cm，切除过程中尽可能保证标本的完整性。肠壁的创面选择1-0可吸收线横向连续缝合，打结用银夹和银夹钳来完成，即在缝线的两头分别用一个银夹固定缝线。最后手术医生检查切除标本切缘及肿瘤情况，然后将标本用大头针固定在软板上送病理组织学检查。

术后随访：术后1年内每6个月随访一次，1年后每年随访一次。随访内容包括结肠镜检查、直肠指诊、血清肿瘤标志物测定，必要时行经超声内镜、盆腔CT检查、腹部超声检查。

结果

本组19例患者行TEM治疗肠壁全层切除术11例，粘膜下切除术8例。TEM平均手术时间(55.8±37.7)min，全组术后平均住院(8.5±3.3)d，术后2例发生直肠出血，1例在观察及药物治疗后治愈，另1例行内镜下止血治疗后痊愈，未予输血治疗，无其他并发症发生。术后病理检查显示:管状腺瘤4例，管状腺瘤原位癌变2例，绒毛状管状腺瘤7例，绒毛状管状腺瘤原位癌变3例，类癌2例，中低分化腺癌(T2期)1例，1例T2期直肠癌患者同时伴有横结肠癌，行横结肠癌根治性切除术，直肠病变距肛缘4 cm患者拒绝行直肠低位前切除术，要求行局部切除保留肛门，故选择TEM肠壁全层切除。对所有手术标本切缘均进行病理学检查，切缘均无肿瘤残留。随访至今，1例直径6 cm绒毛状管状腺瘤患者复发，余下18例患者目前均未发现肿瘤复发。

讨论

作为经肛门手术的一种，TEM与传统经肛门手术相比的优势：(1)手术范围更广，TEM把传统经肛门手术只适用于低位直肠延伸到中上段直肠；(2)操作视野清晰，借助于直肠镜及肠腔充气，TEM具有清晰手术视野及最大限度的操作空间，使得肿瘤的切除、止血及创面缝合等操作更加精细精准。在缺点方面：(1)设备昂贵，使其被广泛应用受到限制；(2)实际操作存在学习曲线，TEM具有独特的操作角度及操作器械，初学者在操作方面存在一定困难，但具有微创手术经验的医生掌握TEM技术普遍较快[2]，甚至有研究者认为针对熟练的腹腔镜操作者不存在学习曲线问题[3]；(3)针对靠近齿状线的个别病例手术实施存在困难，非常低位的直肠病变固定TEM直肠操作装置是困难的，手术无法实施，理论上TEM针对直肠病变存在治疗盲区。

TEM适应症：目前我国尚无规范的手术适应症，被广泛认可的TEM适应症为直肠良性肿瘤及早期直肠癌(原位癌及低复发风险的T1N0M0期直肠癌)[2,4-10]，小类癌及间质瘤(直径≤3 cm)[8,11]；对于T2N0M0进展期直肠癌的治疗尚存在争议，单纯实施TEM效果不佳[12]，有小样本量研究显示术前新辅助放化疗降期后行TEM结果比较理想[12-13]，但仍需大样本临床数据支持，但针对拒绝以及不宜行根治性手术的进展期直肠癌患者可以作为一种姑息性切除的手术选择[14]。

TEM并发症：相比于直肠癌根治术TEM的优势之一为术中术后并发症低，常见并发症包括：缝线裂开、出血、直肠狭窄、尿潴留，严重并发症包括直肠穿孔、直肠阴道瘘、直肠周围脓肿形成、尿道损伤等[2,6,10,13,15]。出血最常见原因是缝线裂开，直肠周围感染的发生与肠壁全层切除术后缝线裂开存在一定关系，所以严密可靠的缝合是减少术后并发症重要措施；关于术后肛门括约肌功能影响，目前研究认为TEM对括约肌影响较小[16]，不存在便失禁问题[17]，本组病例及目前的报道中未见到便失禁发生，肛门括约肌功能一般1年内恢复正常[2]；针对较严重的穿孔问题，个别病例需要中转开腹行结肠造瘘，有报道提示如果术中不存在盆腔的污染迅速连续全层缝合直肠破损即可，不需要中转开腹手术[8]。本组病例资料中，术后直肠出血2例，无其他并发症发生，其中1例经局部灌肠等方法保守治疗痊愈，另1例持续少量出血，行肠镜下止血治疗，出血停止。

TEM的关键在于病例的选择及正确的操作。区别于其他手术方式TEM更加注重病例的选择，病例的筛选包括肿瘤的性质以及肿瘤位置。直肠良性肿瘤均可以实施TEM，TEM适用于内镜下不能处理的较大良性肿瘤，如广基或者扁平状肿瘤；针对直肠癌只有Tis期和T1期癌适合进行TEM，所以对直肠癌的分期判断尤为重要。目前常规进行超声内镜或者MRI检查，MRI针对直肠癌T分期较超声内镜准确率低，但在淋巴结受累准确性方面优于超声内镜[2,14]，二者作为互补建议同时检查；对于肿瘤位置，首先要判断肿瘤位于直肠的方位，TEM要求把病变放置在手术视野的下半区(3~9点方向)，尽可能是6点钟方向，所以术前判断肿瘤的方位是手术顺利实施的一个关键因素；其次是肿瘤下缘距离肛缘的判断，因器械的限制，TEM最佳手术距离为距肛缘5~15 cm，本组病例中多个病例直肠病变靠近齿状线均成功实施了TEM，所以TEM病例的选择不能禁锢在距肛缘5~15 cm范围内。本组病例术前均由手术医生或者助手进行结肠镜检查，对病变定位及大小具有比较直观的认识，有利于治疗方式的合理选择及TEM的顺利进行。

正确、合理的操作可以最大限度减少手术并发症发生以及降低术后肿瘤复发。手术切除范围选择非常重要，在切缘方面目前国内外要求比较一致，针对良性疾病建议距离病变5 mm切除，恶性病变切除为距离肿瘤边缘10 mm。TEM具有清晰的操作视野，能够合理地选择手术切缘，术后切缘阳性率低、复发率低；在切除深度方面，恶性病变需要行肠壁全层切除，甚至切除肠壁外部分脂肪组织。良性病变可以选择肠壁全层切除或者粘膜下切除，粘膜下切除术后并发症低，但因粘膜及粘膜下组织脆弱术中牵拉容易出现标本的碎裂导致标本的不完整，全层切除因固有肌层的存在更容易获得完整的标本，由于切除范围较深，术中出血增加，影响手术视野，所以良性病变行粘膜下切除手术风险较低，适合初学者进行经验积累，但对于基底较宽的绒毛状管状腺瘤，因其恶变率相对较高建议行全层切除，有学者建议腹膜返折以下病变均行全层切除[6]，我们的经验在手术开展初期合理的选择良性病变进行粘膜下切除手术会更加安全。在肿瘤切除过程应遵循从右及左，由远(肛门侧)及近的原则，对于右势手操作者来讲这样操作可以全程获得比较好的切除视野。由于操作空间狭小，TEM很难完成镜下打结，所以选择银夹夹闭缝线断端的方式进行连续缝合，缝线一般选择可吸收滑线，为避免直肠狭窄目前主张进行横向缝合。

TEM是医学技术进步与时代发展的产物，在一定程度上它满足了病患对微创手术治疗的需要以及对保留肛门的渴望，作为一种安全有效的手术方式，TEM在直肠良性病变(内镜下无法处理)以及早期直肠癌(原位癌及T1期癌)手术治疗方面逐渐取代传统经肛门手术及经腹腔手术将成为必然趋势。TEM存在学习曲线，初学者在TEM开展的早期选择手术相对简单的病例进行经验积累是这项技术顺利持续开展的关键。

参考文献

[1]Buess G,Theiss R,Gunther M,et al.Transanal endoscopic microsurgery.Leber Magen Darm,1985,15(6):271-279.

[2]Heidary B,Phang T P,Raval M J,et al.Transanal endoscopic microsurgery:a review.Can J Surg,2014,57(2):127-138.

[3]Kreissler-Haag D,Schuld J,Lindemann W,et al.Complications after transanal endoscopic microsurgical resection correlate with location of rectal neoplasms.Surg Endosc,2008,22(3):612-616.

[4]Morino M,Allaix M E.Transanal endoscopic microsurgery:what indications in 2013?Gastroenterol Rep(Oxf),2013,1(2):75-84.

[5]Amann M,Modabber A,Burghardt J,et al.Transanal endoscopic microsurgery in treatment of rectal adenomas and T1 low-risk carcinomas.World J Surg Oncol,2012,10:255.

[6]Kunitake H,Abbas M A.Transanal endoscopic microsurgery for rectal tumors:a review.Perm J,2012,16(2):45-50.

[7]刘志源.经肛门内镜微创手术治疗直肠绒毛状腺瘤和早期直肠癌.中国卫生产业,2011,8(9):44.

[8]邱辉忠，林国乐，肖毅，等.经肛门内镜微创手术治疗直肠肿瘤120例.协和医学杂志,2011(01):33-36.

[9]Palma P,Horisberger K,Joos A,et al.Local excision of early rectal cancer:is transanal endoscopic microsurgery an alternative to radical surgery?Rev Esp Enferm Dig,2009,101(3):172-178.

[10]Meng WC,Lau PY,Yip AW.Treatment of early rectal tumours by transanal endoscopic microsurgery in Hong Kong:prospective study.Hong Kong Med J,2004,10(4):239-243.

[11]郝敬鹏，王晖，所增荣.经肛门内镜微创手术治疗直肠肿瘤76例.中国内镜杂志,2012(04):391-393.

[12]Serra AX,Bombardo JJ,Mora LL,et al.Site of local surgery in adenocarcinoma of the rectum T2N0M0.Cir Esp,2009,85(2):103-109.

[13]Guerrieri M,Gesuita R,Ghiselli R,et al.Treatment of rectal cancer by transanal endoscopic microsurgery:Experience with 425 patients.World J Gastroenterol,2014,20(28):9556-9563.

[14]Perrotta S,Quarto G,Desiato V,et al.TEM in the treatment of recurrent rectal cancer in elderly.BMC Surg,2013,13:56.

[15]Doornebosch PG,Gosselink MP,Neijenhuis PA,et al.Impact of transanal endoscopic microsurgery on functional outcome and quality of life.Int J Colorectal Dis,2008,23(7):709-713.

[16]龚笑勇，郑起，王志刚，等.直肠肿瘤经肛门内窥镜微创手术后肛门功能测压评估.中国现代普通外科进展,2011(03):193-196.

[17]Planting A,Phang PT,Raval MJ,et al.Transanal endoscopic microsurgery:impact on fecal incontinence and quality of life.Can J Surg,2013,56(4):243-248.

(本文编辑：马天翼)

张小虎，李志霞，安大立，等.TEM治疗直肠肿瘤19例体会[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志，2015，4(5)：526-529.

·综述·

(收稿日期：2015-07-10)

通讯作者：李志霞，Email：lizhixia@medmail.com.cn

基金项目：首都医科大学校长基金(13JYIVy119)

DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.05.16