唇腭裂患者上颌骨发育的研究进展

姜婵媛 综 述 尹宁北 审校

唇腭裂患者上颌骨发育的研究进展

姜婵媛 综 述 尹宁北 审校

唇腭裂患者常伴有不同程度的上颌后缩，自身发育不足、功能性及医源性的因素均能引起上颌骨发育受限。我们对唇腭裂患者的颅底形态、上颌骨形态、上颌骨与颅底的关系，以及引起上颌后缩的原因进行综述。

唇腭裂上颌骨发育上颌后缩

唇腭裂是发病率最高的先天性颅面部畸形。自身发育不足，功能性以及医源性的因素常导致唇腭裂患者伴有不同程度的上颌骨后缩[1-5]。上颌骨发育缺陷可引起牙槽骨，牙弓形态以及相应软组织的畸形[6]。唇腭裂患者上颌骨畸形通常表现为上颌骨后缩，前牙反牙合，严重者呈碟形脸，牙弓狭窄，牙列拥挤，在磨牙区通常表现为轻度反牙合，前牙表现为重度反牙合，即前后牙齿表现为畸形程度不一致。大约25%～60%的唇腭裂上颌后缩需行手术治疗，通过上颌骨前移来恢复面部凸度[7]。畸形本身引起的上颌骨矢状向长度减小，以及相对于颅底的位置后移，均可导致唇腭裂患者面中部凸度不足。我们主要对唇腭裂患者的颅底形态、上颌骨形态、上颌骨与颅底的关系，以及引起上颌后缩的原因进行综述。

1 唇腭裂患者的颅底形态

关于唇腭裂患者是否存在颅底畸形一直存在争议，其颅底发育趋势与健康人群有无差异，对研究唇腭裂患者的上颌骨与颅底的位置关系至关重要。有研究认为，畸形本身以及手术干预，并不会影响颅底的发育，唇腭裂患者不存在特定的颅底形态[8]；也有研究认为，由于颅面各部分生长发育相互影响，唇腭裂畸形和修复手术的瘢痕都可能会影响颅面其他部分的发育。

Capelozza等[5]对未行手术治疗的唇腭裂患者进行头影测量分析后发现，这些患者的全颅底长度要小于非唇腭裂人群，但是前后颅底的长度比例没有改变，颅底曲度与对照组没有差异，认为单侧完全性唇腭裂患者颅底的改变是因为畸形本身，而与治疗无关。但是Bishara等[9-10]认为，未行手术的唇腭裂患者前、后颅底及全颅底均长于非唇腭裂人群，而颅底曲度减小。有研究认为，手术修复后的唇腭裂患者的颅底角大小，与非唇腭裂患者相比无明显差异，同时修复唇腭裂后，患者的颅底长度和曲度与健康人群比均无差异，腭裂修复时间的差异也不会影响颅底曲度和前颅底的发育趋势[11-13]。头影测量分析后发现，术后唇腭裂患者颅底发育并未受影响，但其颅底曲度与对照组相比更趋于扁平[14-15]。Hayashi等[16]通过大样本的纵向研究后也发现，术后唇腭裂患者前颅底的生长速率,同非唇腭裂人群相比并无明显异常，但是颅底曲度与对照组比更接近扁平。虽然有报道观察到术后唇腭裂患者的颅底角更大[17-18]，Harris等却发现颅底角度减小[19]。不同的研究结果可能是由于选取的对照人群颅底发育存在个体差异和样本量太小，不能完全代表健康人群；研究对象数量不足、年龄跨度大、不能做到年龄和性别的匹配等。为了更好地了解唇腭裂患者的颅底发育情况，需要研究正常人群的颅底发育趋势，进行大样本的长期随访，将不同年龄段和性别的唇腭裂患者与其行对照研究。

2 唇腭裂患者上颌骨发育特征

1982年，Noordhoof等[20]首次报道了8例诊断为面中部发育不全的唇腭裂患者，在他们中心就诊的唇腭裂患者中有2%存在面中部发育不良，通过对59名面中部发育不全的患者进行测量发现，尽管唇裂修复的方法和时间不同，这些患者∠SNA与∠ANB与正常值相比均减小，而∠SNB在正常值范围之内，提示不同程度的上颌后缩。Ozturk等[15]对术后唇腭裂患者行头影测量发现，与对照组比较，其∠SNA及∠ANB减小，上颌骨长度（ANS-PNS）也缩短，认为唇腭裂上颌后缩的原因包括了上颌骨长度减少和上颌骨的位置相对颅底后移。Williams等[21]研究了215名12岁术后单侧完全性唇腭裂（UCLP）患者，发现70%为Ⅲ类咬牙合关系（∠ANB＜2°），50%为明显的Ⅲ类咬牙合关系（∠ANB＜0°），约40%左右的患者以后需要行正颌手术，并认为随着年龄增加这些患儿的错颌畸形会加重，这个比例可能被低估了。Holst等[22]测量了126名术后的唇腭裂患者青春期前后的头颅侧位片，发现随着年龄增加，上颌后缩逐渐明显，但下颌后移的程度减轻；而男性UCLP患者的测量结果表明，不管是上颌骨长度还是其相对于前颅底的位置都小于对照组；青春期后的∠SNA、∠SNB及∠ANB都相对减少。认为经过序列治疗的患者尽管为骨性Ⅰ类的咬牙合关系，但有向骨性Ⅲ类发展的趋势。Fudalej等[12]发现，术后的UCLP患者∠SNA明显减小，上颌骨矢状向长度不足，以及相对颅底位置后移对上颌骨凸度不足的作用，分别为60%和40%。Zemann等[23-24]对来自两个不同唇腭裂治疗中心的40名6岁唇腭裂患者的研究发现，青春期前患者颌间关系为classⅠ类或者Ⅱ类，没有发现classⅢ类的错颌畸形。通过对患者的随访，发现6岁时∠ANB小于正常的患者，10岁测量时∠ANB没有增加，提示上颌骨未有追加生长；而∠ANB在正常范围的患者，保持了良好的颌间关系，认为在患者10～12岁时即可确定是否需要行正颌手术。Mars等[4]研究了60名斯里兰卡的唇腭裂患者，其中18名只行唇裂手术和14名行唇裂及腭裂手术患者的∠SNA均小于正常对照组；而28名未行手术的患者∠SNA大于正常组。Bishara等[25]发现，UCLP患者上颌骨位置与健康人相比无差异，裂隙侧的牙弓向近中塌陷，而健侧牙弓形态基本正常，呈Ⅰ类磨牙关系。他比较了不同类型的唇腭裂患者与对照组的生长发育差异，发现未手术的单侧唇裂伴牙槽突裂患者与健康人相比，表现为上颌前突、上颌骨长度显著增大、上前牙唇倾。认为未手术患者的上颌骨前后向的生长情况、上颌骨发育的生长方式与健康人基本一致。Capelozza等[5]也发现未行手术治疗的UCLP患者上颌骨矢状向生长潜力正常，只是前牙弓平直。虽然唇腭裂患者常表现为上颌骨发育受限，但是研究结果多提示未行治疗的患者的上颌骨发育趋势正常。

目前对唇腭裂患者的牙弓模型的研究结论比较一致。Diah等[3]将未手术的成年唇腭裂患者根据唇裂的类型分组，通过对X片及牙弓模型与健康人群的对比研究发现，∠SNA在双侧完全性唇腭裂组差异更加明显；唇腭裂患者的上腭面积减小，与唇裂类型无关；在双侧及单侧完全性唇腭裂组，牙弓宽度从前往后均有减少，而前段更加明显，牙弓呈“V”形。他认为唇腭裂的裂隙对上颌牙弓前段横向发育的影响较大，而矢状方向的生长未受影响。Derijcke等[26]和McCance等[27]也发现唇腭裂患者的牙弓狭窄从后往前逐渐进展。Ye等[28]对30例未行腭裂手术的成年UCLP患者，10例行腭裂手术的患者，以及10名正常成人的牙弓模型进行测量发现，术后UCLP患者的上颌牙弓在第二磨牙之前各点的牙弓宽度均显著减小，且牙弓呈现从后向前缩窄逐渐加重的趋势；而在第二磨牙与上颌结节处未受影响；术后组较未手术组上颌牙弓各段宽度减小明显；术后组后牙反颌28例，未手术组后牙仅1例患侧反颌。未手术组上颌牙弓前段、后段长度均显著小于正常组，其中前段长度减短最明显；术后组上颌牙弓前段长度显著变短，而后段长度与未手术组无显著性差异。Smahel等[29]对治疗后的唇腭裂患者进行牙弓测量发现，上颌牙弓狭窄，从后往前逐渐加重，他认为前段牙弓狭窄与上颌骨前部的发育不良有关，而后段牙弓狭窄不明显可能由于正畸治疗矫正所致。

3 影响唇腭裂上颌骨发育的原因分析

很多因素会影响唇腭裂患者颅面部的发育，比如自身的生长缺陷、术前的正畸治疗、手术导致的上唇压力增大和腭部及上颌骨周围形成的瘢痕组织的影响等[1，30]。Mars等[4]认为未行手术治疗的UCLP患者的上颌骨发育与正常人趋势是一致的，在婴幼儿时期行唇裂修复术患者的发育趋势也是相对正常的，而行腭裂修复术的患者，其上颌骨发育受到了明显的抑制。Will等[31]对上颌骨发育的相关研究进行回顾分析发现，未手术的唇腭裂患者颅骨的宽度正常，但是上颌骨宽度会增加，裂隙侧的骨骼包括牙弓在内并没有发育不良，反而出现了生长增强；术后患者的牙弓后段反咬颌较未手术患者比例高，可能是因为肌肉的作用导致不用程度的牙弓塌陷。他认为尽管上颌骨长度在部分患者出现了减少，但是上颌骨矢状方向的生长并没有受到明显影响。

Noordhoff等[32]认为，手术干预以及瘢痕产生的压力抑制了面中部的发育，但不是导致面中部发育不全的唯一因素，一些患者能够克服压力并能够保持正常的发育趋势，而一些未行手术治疗的患者也出现了面中部发育缺陷。他发现在中国健康人群中，咬牙合关系为classⅢ的大约占10%，面中部发育不良的唇腭裂患者可能由于自身存在的一些遗传因素导致不能克服额外的压力而产生畸形。Honda等[33-34]认为，唇裂及腭裂裂隙本身的严重程度等均可影响上颌骨的发育；Nakamura等[35]也认为裂隙本身的宽度，鼻小柱基底偏移的程度，鼻基底畸形的严重程度，以及上唇组织量是否充足，均对上颌骨的发育有不同程度的影响。

很多研究认为，唇腭裂的治疗，尤其是腭裂手术对上颌骨发育的影响较明显。上颌骨后部与颅部结构相连而固定，发育受到较小的影响，而上颌骨前段被分成两段，各段之间相对游离容易在外侧颊肌力量、内侧腭部瘢痕的牵拉作用下发生塌陷。腭部裂隙的存在虽然对患者牙弓的发育有一定的影响，但这种影响仅局限于前部牙槽裂隙邻近的区域，且程度远较术后者轻，而腭裂手术才是上颌牙弓发育不足的更主要的影响因素。唇裂手术抑制了前颌骨的向前生长，同时上前牙内倾致牙弓长度减少。腭裂手术抑制了牙弓前段的前后向发育，而对牙弓后段的前后向发育无明显影响[28]。Wiggma等[36]也认为，是唇腭裂的治疗而非裂隙的严重程度影响了上颌骨的发育。Liao等[2，37-38]研究了唇腭裂患者的裂隙大小、唇裂修复术，以及腭裂修复术对上颌骨发育的影响，认为裂隙大小对上颌骨发育的影响是有限的，对上颌骨高度发育的限制较长度明显，上颌骨后部高度的减少可能是由于内部因素，而前部高度的减少是由于颊部、唇部及舌部肌肉的运动等功能性影响，而裂隙对鼻上颌复合体完整性的破坏，其更容易发生扭曲和移位。尤其在胎儿期到出生后一段时间，这些因素对颅面部骨骼的发育及相对位置影响明显。尽管有裂隙的存在，上颌骨仍然存在正常发育的可能。唇裂修复术对上颌骨的影响表现为前牙牙槽区的骨改建和塑形，直立上前牙，而对上颌骨的长度和位置的作用不显著。腭裂修复术对上颌骨基部向前的发育以及对牙槽嵴前后向的影响较明显，而对上颌骨基部垂直向发育以及腭部的重建无确切的不利影响。如果将裂隙本身、唇裂手术以及腭裂手术的联合作用对上颌骨发育的不良影响综合起来看，目前的研究更倾向于认为腭裂手术对上颌骨前后向发育的影响最大。

对于不同的腭裂修复方式对上颌骨发育产生的影响，大量研究得出了不尽相同的结论。Ross等[1]研究了来自多个治疗中心的唇腭裂患者，发现腭裂修复术后的患者往往表现为不同程度的面中部发育不良，但未发现不同的修复方法对上颌骨矢状向的发育存在影响。很多研究认为犁骨瓣法修复腭裂对上颌骨的发育比较有利[39-42]。Kulelewicz等[43]对用不同的腭裂修复术的患者进行头影测量后发现，手术方法对上颌骨的发育存在一定影响，他发现用von Langenbeck法（双侧）修复腭裂对上颌骨矢状向的发育抑制最明显，犁骨瓣修复法影响最小，故认为修复腭裂时所使用的黏骨膜瓣范围越大，术后患者上颌后缩越明显。而Siilva等[44]则认为不同的手术方法（犁骨瓣修复法或者Langenbeck法）对上颌骨发育的影响并无差异；Johnston等[45]也认为使用犁骨瓣修复法或者后推法对上颌骨发育的影响无差异；Fudulej等[12，46]发现犁骨瓣修复法和Langenbeck法（单侧）对上颌骨发育的抑制程度相同，但由于犁骨瓣修复法没有对硬腭前份进行剥离，导致牙弓关系（Eurocran index）更好。而Delaire等[47]认为，上颌骨的生长依赖于上颌骨沿犁骨向前的滑行，及上颌骨表面及骨缝中骨的沉积，犁骨瓣整复法将上颌骨固定于较高的犁骨上，限制了上颌骨向下的生长。上颌犁骨缝的裸露骨面会破坏上颌骨向前生长、鼻中隔生长、犁骨向下及向前生长的平衡，从而导致面中部发育不足。对腭裂修复方法以及修复时机对上颌骨的影响亦未能得出一致的结论，因此，我们需要进行长期的随访，以了解腭裂手术对上颌骨发育的影响；还需要考虑到患者的年龄、性别、裂隙本身的大小，以及外科手术的技巧等差异，规避这些因素的影响。

唇腭裂序列治疗中的其他手术对上颌骨发育的影响，现有的研究倾向于认为上颌骨矢状向生长发育不会受植骨手术的影响[48]。Gesch等[49]对二期植骨后的UCLP患者和未植骨患者的头影测量进行比较，发现两组患者的垂直向和矢状向的上颌骨生长并无差异。他认为植骨手术并不会抑制上颌骨的发育；相反，植骨手术有利于牙齿的萌出，恢复牙弓形态，形成稳定的牙槽嵴结构。咽成形术对上颌骨发育是否有影响，目前存在不同的观点。Voshol等[50]发现580名唇腭裂患者在生长发育完成后，行咽成形术者中有19%需行LefortⅠ型手术以改善面型，而未行咽成形术者中仅有8%需行正颌手术，故认为咽成形术是导致上颌骨生长受限的医源性因素之一。但也有报道将行咽成形术与未行咽成形术的患者对比后发现其颅面部形态并无明显差异[51]。

综上所述，部分唇腭裂患者在生长发育过程中，出现了不同程度的上颌后缩，影响了功能及外观。影响唇腭裂患者上颌骨发育的因素有很多，包括内在的发育缺陷、周围肌肉的力量、唇腭裂修复术实施的时机与方法、手术的操作，以及手术创伤和瘢痕等。唇腭裂的序列治疗需要认识和了解不同外科治疗前后唇腭裂患者的上颌骨生长发育变化规律，从而改进外科治疗方案与技术。

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Research Progress on the Maxillary Development in Patients with Cleft Lip and Palate

JIANG Chanyuan,YIN Ningbei.Plastic Surgery Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100144,China.Corresponding author:YIN Ningbei(E-mail:celzxynb@163.com).

【Summary】The patients with cleft lip and palate have different degrees of maxillary retrusion.Intrinsic developmental deficiency as well as functional and iatrogenic factors often result in the inhibition of maxillary growth.In this paper,the morphology of cranial base and the maxillary complex,the relative position of the maxilla to the cranial base,and the reasons leading to the maxillary retrusion were reviewed.

Cleft lip and palate;Maxillary development;Maxillary retrusion

R782.2

B

1673－0364（2015）05－0339－04

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.05.014

2015年5月9日；

2015年6月27日）

100144北京市中国医学科学院整形外科医院。

尹宁北（E-mail：celzxynb@163.com）。