高龄胰腺和壶腹周围癌患者28例外科治疗的临床分析

高龄胰腺和壶腹周围癌患者28例外科治疗的临床分析

张云利王兵金望迅

随着人均寿命延长，胰头、壶腹周围癌发病率逐年上升，75岁以上高龄患者逐渐增多。高龄患者的生理特点及较多内科并发症增加了手术风险和难度。浙江省肿瘤医院腹部肿瘤外科收治了28例胰头、壶腹周围癌的高龄患者，现报告如下。

一、资料与方法

1．临床资料： 2000年1月至2003年12月共收治28例75岁以上胰头、壶腹周围癌患者。其中男性12例，女性16例，年龄75～84岁，平均79岁。既往有高血压病20例，糖尿病11例，慢性支气管炎和肺气肿3例。体重减轻10 kg左右16例。入院体检：皮肤巩膜黄染24例，消化不良、食欲不振26例，腹痛及腰痛18例。实验室检查：CEA增高13例(63～193 ng/L)，CA19-9增高10例(362～860 kU/L)， CA242增 高8例(73～530 kU/L)；肝功能异常和血清胆红素升高26例，其中ALT 100～310 IU/L， AST 88～793 U/L，GTT 36.8～108.3 IU/L，总胆红素110～301 μmol/L，直接胆红素87～222 μmol/L，白蛋白降低4例(28.8～34.3 g/L)；凝血酶原时间较对照延长3 s以上者2例，空腹血糖增高11例(8.8～11.8 mmol/L)，血红蛋白降低2例(7～10 g/L)。 心电图检查：冠心病房颤1例，I度房室传导阻滞1例，左室高电压4例，窦性心动过缓1例，QT间期延长及ST段下移2例。头颅CT：老年性脑萎缩伴脑动脉硬化2例。胸片：慢性支气管炎和肺气肿6例。肺功能检查：轻度阻塞性通气功能障碍4例，弥散性功能中度减退2例。术前行腹部SCT或MRI检查28例，腔内超声检查及穿刺活检17例，ERCP检查及活检19例。本组病例中术前明确病理诊断22例。

2．手术治疗方式：全组病例均行胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)。术中出血量200～600 ml，平均350 ml，手术时间3.5～5.5 h，平均4.1 h。手术后病理诊断：胰头腺癌8例，壶腹腺癌2例，十二指肠乳头腺癌14例，胆总管下端腺癌4例。

3．随访：所有病例手术后每2个月采用门诊复查或电话随访1次，随访时间6～72个月，中位随访时间24个月。生存时间指手术日至死亡日，或最后随访日。手术后肿瘤转移指手术日至第一次随访发现肿瘤已转移；无瘤生存时间将死亡日或转移日作为截止日。

DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.02.013

作者单位：310022杭州，浙江省肿瘤医院腹部肿瘤外科

通信作者：张云利，Email:zdszyl2007@hotmail.com

二、结果

1．术后并发症：术后住院15～48 d，平均23 d。28例高龄患者手术后并发症发生率为42.8%(12/28)，其中肺部感染6例次(21.4%)，胰漏3例次(10.7%)，胃排空延时5例次 (17.9%)，上消化道出血5例次(17.9%)，切口感染2例次(7.1%)。无围手术期死亡。

2．随访结果：术后3～41.3个月发生肿瘤转移，肿瘤转移中位期为11.6个月。患者生存时间为6～47个月，中位生存时间为16.6个月。死因主要为腹腔广泛转移和肝转移，全身衰竭。

讨论术前多学科协作推动了医疗模式的转变。近年来本团队在每例患者手术前集合心内科、肺科、内分泌及放射科、麻醉科等骨干专家进行多学科会诊，对高龄患者围手术期治疗,尤其是血糖的控制，血压的持稳，肺功能的改善，对手术的可切除性，麻醉的风险作进一步的评估和提供宝贵的预防措施，最大限度地减少手术风险[1]。梗阻性黄疸患者术前是否减黄，现在一直有争议。Poultsides等[2]回顾性分析240例梗阻性黄疸患者，术前减黄与术前不减黄，手术后并发症发生率差异没有显著性意义。本组28例患者均一期手术治疗。由于阻塞性黄疸患者凝血功能差，高龄患者胰腺组织脆性大、术中出血多，术中要求尽量缩短手术时间，减少术中出血，确保手术的安全，因此，相对固定的胰腺专业医师团队尤为重要。本团队经过多年的合作，术中出血明显减少，平均每个患者出血350 ml，手术时间3.5～5.5 h，平均4.1 h，无围手术期死亡者。

PD较多采用胰肠端端两层套入式缝合，Child术式重建。近年来，胰肠吻合有很多方法，但各种方法均有优缺点。吻合技术缺陷是术后胰漏发生的主要原因。应激性溃疡出血也是PD术后常见并发症之一，发生率12.3%。术前高胆红素水平、手术时间、术后其他并发症和术后前白蛋白降低是发生应激性溃疡出血的危险因素[3]，高龄患者术后更容易出现，要及时发现，对症处理。为了预防手术后胃排空延迟，本组患者常规手术后放置空肠营养管，尽早给予肠内营养。肠内营养能增加患者免疫力，减少腹腔感染[4]。本组患者术后住院15～48 d，平均23 d。

胰头、壶腹周围癌发病率逐年上升，高龄患者逐渐增多。只要多学科协作，正确评估手术风险，加强围手术期治疗，提高胰腺外科专业化程度，结合新的治疗技术手段，如机器人应用[5]，腹腔镜下PD[6]，使手术创伤更小，并发症更少，手术切除率更高。根治性PD或姑息性切除肿瘤较单纯内引流术有较长的生存期[7]，因此，高龄胰头、壶腹周围癌不应是PD手术的禁忌证，应该有积极的态度对75岁以上的胰头、壶腹周围癌患者进行PD。

参考文献

[1]Cho JY, Han HS, Yoon YS, et al. Postoperative complications influence prognosis and recurrence patterns in periampullary cancer[J]. World J Surg, 2013,37(9):2234-2241.

[2]Poultsides GA, Huang LC, Cameron JL, et al. Duodenal adenocarcinoma: clinicopathologic analysis and implications for treatment.[J]. Ann Surg Oncol, 2012,19(6):1928-1935.

[3]张建伟，赵宏，白晓枫，等. 胰十二指肠切除术后应激性溃疡出血的危险因素分析[J].中华肿瘤杂志, 2010, 32(1):40-43.

[4]Hatzaras I, George N, Muscarella P, et al. Predictors of survival in periampullary cancers following pancreaticoduodenectomy[J]. Ann Surg Oncol,2010,17(4):991-997.

[5]Zeh HJ, Zureikat AH, Secrest A,et al. Outcomes after robot-assisted pancreaticoduodenectomy for periampullary lesions[J]. Ann Surg Oncol,2012,19(3):864-870.

[6]Kendrick ML, Cusati D.Total laparoscopic pancreaticoduodenectomy: feasibility and outcome in an early experience[J]. Arch Surg, 2010,145(1):19-23.

[7]Wang SE, Shyr YM, Su CH, et al. Palliative pancreaticoduodenectomy in pancreatic and periampullary adenocarcinomas[J]. Pancreas, 2012,41(6):882-887.

收稿日期：(2014-07-29)

(本文编辑：吕芳萍)