28岁女性急性广泛前壁心肌梗死一例

马秀瑞 胡志强 张丽贞 王敬萍 张竹林

病例讨论

28岁女性急性广泛前壁心肌梗死一例

马秀瑞 胡志强 张丽贞 王敬萍 张竹林

作者单位：030024 山西省太原市，山西省心血管病医院心内科

青年； 女性； 心肌梗死

1 病例资料

患者，女性，28岁，因“发作性胸憋痛10 h”于2013年12月24日入院。患者于2013年12月24日凌晨3∶00，睡眠中突发胸骨后憋痛，伴大汗，向双肩部放散，伴恶心，持续不缓解，于当日上午8时就诊于当地县医院，诊断为“急性心肌梗死”，给予抗血小板、扩血管等对症治疗。于11∶59就诊于我院。既往否认高血压史，否认糖尿病、高脂血症病史，否认系统性红斑狼疮等结缔组织病。发病前4 d因一邻居过世，患者精神高度紧张、恐惧。无烟酒嗜好。平素月经规律，无口服避孕药史，使用宫内节育器避孕。其父母及兄妹均无冠心病、高血压、糖尿病病史。入院查体：血压96/66 mm Hg（1 mm Hg=0.133 Kpa），脉搏 76 次/min，BMI 22.9，神志清楚，急性病容，查体合作，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心界叩诊不大，心率76次/min，心音低钝，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及肿大，双肾区无杂音，双下肢无水肿。入院诊断：冠状动脉性心脏病，急性前壁心肌梗死，心功能Ⅰ级（killip分级）。共住院13 d，于2015年1月6日好转出院。入院心电图（12月24日）：窦性心律，avL、V1、V2导联呈 QS 型，I、aVL 导联 ST 段弓背抬高 0.05 mV，V2～V4导联ST段抬高0.1～0.2 mV。2014年1月6日心电图：窦性心律，avL、V1～V3导联呈 QS 型，I、aVL、V1～V6导联 T 波倒置。入院后急查（发病约9 h）肌钙蛋白I（TNI）5.19 ng/ml，肌酸激酶-同工酶（CK-MB）135 U/L。12月 25日 7∶00（发病27 h）：TNI 79.78 ng/ml，CK-MB 295 U/L。发病后 3 d、4 d、5 d心肌标志物逐渐下降，12月29日（发病后5 d）TNI 7.26 ng/ml，CK-MB 25 U/L，2014年 1 月 5 日出院前化验TNI 0.5 ng/ml，CK-MB13U/L。入院急查心脏彩超（2013年12月24日13∶21）：左室前壁中间段、心尖段及室间隔中间段、心尖段运动极弱，左室射血分数156%。2014年1月6日（发病后13 d）复查心脏彩超：左室前壁中间段、心尖段及室间隔中间段、心尖段运动减弱，左室收缩、舒张功能未见异常。入院时患者胸憋痛症状已缓解约70%，就诊时间＜12 h，有行急诊冠脉介入治疗的适应证。患者家属当时拒绝行冠脉造影检查，于2014年1月4日行择期冠脉造影检查，结果：各冠脉未见有意义狭窄。住院期间化验钠脲肽前体1178.0 pg/ml，血糖、血脂、凝血、D-二聚体、血沉、抗链 O、同型半胱氨酸、尿酸水平均正常，四肢血压监测无显著差别。入院后给予口服阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷、美托洛尔、地尔硫卓、辛伐他汀药物治疗。住院期间患者无胸憋痛症状发作。出院诊断：冠状动脉性心脏病，急性广泛前壁心肌梗死，心功能Ⅰ级（killip分级）。出院后规律服用上述药物，随访1年患者未再发生胸痛等症状。

2 讨论

本例患者有明显的胸憋痛症状，入院后化验心肌标志物显著升高，结合心电图动态演变及心脏彩超示左室壁节段性运动异常等特点，诊断急性广泛前壁心肌梗死明确。流行病学调查已表明，女性患心肌梗死的平均年龄大约比男性晚10年，绝大多数在绝经期后，这与雌激素对心血管的保护有关[1]。国外研究资料显示，45岁以下女性很少发生心肌梗死，35岁以下极为罕见[2]。

研究表明，青年女性急性心梗的发病率低，发病机制与普通人群有一定区别，高血压、低血红蛋白血症及高尿酸水平是青年女性发生急性心梗的主要危险因素[3，4]。免疫因素及雌激素在青年女性冠心病发病中有重要意义[5]。患有大动脉炎、系统红斑狼疮等免疫疾病的青年女性患者容易合并冠心病。伴有雌激素缺乏如合并多发卵巢囊肿，激素水平紊乱如停经、口服避孕药等的患者可合并冠心病。高龄产妇，在孕晚期及产后3个月内，由于激素水平的变化，可发生冠状动脉的中层与外膜的撕裂，导致冠状动脉内血肿或者夹层。除了孕期外，在经期发生雌激素水平变化，也可以导致冠状动脉内夹层的发生。本例患者无高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、早发冠心病家族史等传统冠心病危险因素，且入院后化验血糖、血脂、监测血压均未见明显异常；无免疫系统疾病病史；无口服避孕药史，月经规律亦非孕期。

本例患者主要的诱发因素为发病4 d前因一邻居过世，处于精神高度紧张、恐惧情绪中。鉴于该患者有明显的强烈心理应激作为诱因，应与应激性心肌病进行鉴别诊断。应激性心肌病是心理或躯体应激状态诱发的一过性左心室功能不全，好发于绝经后的老年女性[6]。与急性心肌梗死的主要鉴别要点为：①应激性心肌病冠状动脉造影不能发现有血流动力学意义的固定冠状动脉狭窄；②应激性心肌病左心室功能受损严重，左心室射血分数显著降低，但恢复十分迅速（数天内）；③应激性心肌病发病早期，超声心动图或心室造影可发现左心室心尖及中段节段性室壁运动异常，尤其是表现为心尖气球样变，而左心室基底部代偿性收缩加强；④应激性心肌病存在心肌酶轻度升高（TNI平均为0.18 ng/ml）和受累心肌节段较广泛的不平行现象。本例患者冠脉造影无明显异常与应激性心肌病相符，但是CK-MB、TNI显著升高，且存在持久的室壁运动减弱，与应激性心肌病的特点不符合。

本病例诊断冠状动脉性心脏病，急性广泛前壁心肌梗死，心功能Ⅰ级（killip分级）明确，其发生机制尚未能完全明确。但28岁年轻女性，无明确的冠心病危险因素，患急性心肌梗死实属罕见，检索万方医学数据库，至今国内＜30岁的女性急性心肌梗死文献报道仅2篇[7,8]。我们将对该例患者长期随访，以积累青年女性急性心肌梗死相关的重要诱因、诊疗经验及预后特点。

[1]Petitti DB，Sidney S，Quesenberry CP，et al.Incidence of stroke and myocardial infarction in women of reproductive age.Stroke，1997，28：280-283.

[2]Idris N，Aznal SS，Chin SP，et al.Acute coronary syndrome in women of reproductive age.Int J Womens Health，2011，3：375-380.

[3]李昭，李志忠，高玉龙，等.青年女性急性心肌梗死的危险因素及冠状动脉病变特点.中华心血管病杂志，2012，40：225-229.

[4]王俊岭，刘红涛，曹雪滨，等.青年女性冠心病患者危险因素及经皮冠状动脉介入术治疗效果分析.中国心血管病研究，2013，11：256-259.

[5]刘宇扬，刘巍，刘媛媛，等.小于40岁青年女性冠状动脉疾病病因及临床特点的研究.心肺血管病杂志，2013，32：262-265.

[6]吴波，马瑾，张少衡，等.心尖球形综合征一例.中国心血管病研究，2012，10：234-236.

[7]周文燕，郭海平，薛立新，等.年轻女性自发冠脉夹层致急性心肌梗死1例报道.中西医结合心脑血管病杂志，2013，11：759.

[8]罗素新，马康华，覃数，等.单纯PTCA成功救治29岁女性急性心肌梗死1例.重庆医科大学学报，2005，30：769-770.

A 28 years old female with acute extensive anterior wall myocardial infarction

Adolescent； Female； Myocardial infarction

张丽贞，E-mail：lizhen_niu@sina.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．04．025

R542.2+2

B

1672-5301（2015）04-0382－02

2015-02-13）