肝门部胆管癌的治疗现状

萧嘉铭，　董高宏

作者单位： 510000　广东　广州，暨南大学第一临床学院(萧嘉铭)；暨南大学附属第一医院　肝胆外科(董高宏)

第一作者： 萧嘉铭，男，在读硕士研究生，研究方向：普通外科，E-mail：xiaojiaming@live.com

综述与讲座

肝门部胆管癌的治疗现状

萧嘉铭，董高宏

作者单位： 510000广东广州，暨南大学第一临床学院(萧嘉铭)；暨南大学附属第一医院肝胆外科(董高宏)

第一作者： 萧嘉铭，男，在读硕士研究生，研究方向：普通外科，E-mail：xiaojiaming@live.com

【摘要】肝门部胆管癌(Hilar cholangiocarcinoma，HC)是源于左右肝管或左右肝管汇合处的胆管腺癌，迄今仍被认为是难以治疗或者治愈的。肝门部胆管癌由于其解剖位置的特殊性，容易侵犯肝门区血管、神经、淋巴组织及临近肝组织，向胆管腔内生长形成梗阻性黄疸导致高胆红素血症，对患者的肝脏及全身其他器官造成损害。目前的治疗手段主要有：手术切除治疗，肝移植治疗，内镜下或经皮支架置入术，光动力疗法，导管内射频消融技术的应用，腔内近距离放射治疗，外照射放疗加系统性化疗。迄今为止，外科手术治疗是唯一能治愈肝门部胆管癌的方式，患者接受该治疗方案的前提是身体一般情况可耐受手术，或经精心调理达到可耐受手术的条件。对于无法耐受手术的患者，非手术治疗方案可作为改善生活质量的选择。作者就肝门部胆管癌的外科治疗进行综述。

【关键词】肝门部胆管癌；外科治疗；影像检查；术前准备；介入；射频消融术；现状

肝门部胆管癌(hilar cholangiocarcinoma，HC)是指发生于胆囊管开口以上的肝总管及左右二级肝管的轴膜上皮癌，主要侵犯肝总管、肝总管分叉部和左右肝管，属肝外胆管癌的范畴。在胆道恶性肿瘤中肝门部胆管癌所占比例最大(46%～67%)，亦是胆管癌最常见的好发部位。加之肝门部胆管癌位于肝门部这一复杂的解剖位置，一直以来是外科治疗中的疑难点，属于高危性的外科手术范畴，曾一度被视为外科手术的禁区。近十多年，肝门部胆管癌的外科治疗备受关注，并在肝门部外科领域中取得了明显的进步[1]。本文就肝门部管癌的治疗现状进行综述，供临床。

1术前的影像学检查

1.1超声检查常规腹部超声检查可对肝门部肿瘤进行初步诊断，初步判断胆道梗阻程度及部位。研究结果显示，利用超声造影对肝门胆管癌分型是可行的，可作为术前制定手术方案参考依据。同时，超声造影剂的推广应用，使得超声造影有望能进一步提高肝门胆管癌病变的显示率和分型的准确度[2]。

1.2MRCP能清晰显示肝内外胆道情况，反映肿瘤对胆道系统、重要脉管及邻近肝实质的浸润情况，目前已成为诊断胆管癌不可缺少的影像学检查手段。但MRCP的分辨率相对较低。

1.3CT多层螺旋CT评估对于手术方式的选择具有重要的指导意义，其在显示肝门部肿块大小、范围，沿胆管壁浸润方面，诊断价值较高；而判断血管侵犯及淋巴结转移方面则诊断准确率较低。多排螺旋CT联合应用三维重建技术，可清楚显示肿瘤病变精细征象，对观察肿瘤与胆道、肝脏组织及肝门区血管关系更加立体直观[3]。特别是3D成像技术能较准确呈现出肝门部复杂的解剖关系，测量肿瘤的界限，可准确地判断肝门部胆管癌与血管、胆管的关系，有助于术前作出准确的可切除性评估[4]。PET-CT显像不但在诊断肝门胆管癌及检测淋巴结转移和远处转移方面,对于判断肿瘤术前可切除性具有重要意义[5]。

2术前准备

2.1胆道引流HC患者就诊时往往伴有梗阻性黄疸，其可导致患者的手术耐受性降低，术前减黄可提高围手术期的安全性，因此，肝门部胆管癌根治性手术前采用胆道引流措施减黄已成为多数专家的共识。但也有国外学者[6]认为，术前行减黄治疗可导致胆道逆行感染及因引流时间过长导致耽误手术切除时机。HC术前减黄治疗的利弊还存在着争议。

术前胆道引流有两种方式：经内镜胆道引流(endoscopic biliary drainage，EBD)和经皮肝穿刺胆道引流(percutaneous transhepatic biliary drainage,PTBD)，对比这两种胆道支架置入引流术对肝门胆管癌的姑息治疗作用，各有优缺点：EBD术的主要并发症是胆道感染，而PTBD术的并发症主要为胆道出血。丁国乾等[7]研究认为，对于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型肝门胆管癌患者应首选内镜途径，对Ⅳ型HC患者建议选择经皮经肝穿刺胆道支架置入术。

2.2胆汁回输联合肠内营养研究[8]表明，胆汁回输联合肠内营养治疗可显著改善HC患者术前肝功能，提高手术安全性，有利于患者术后康复。术前胆汁回输联合肠内营养不会增加术后发生重大并发症的几率，不但可加快术后患者肝功能的恢复及在改善营养状况等方面起到了积极作用，并且有效降低了患者术后对白蛋白制剂的依赖性，加快术后康复。只是在如何进一步改善术前胆道引流的效果，提高手术安全性方面仍存有争议。

3HC的手术治疗

手术切除是肝门部胆管癌患者获得长期生存的惟一治疗方法。肝门部胆管癌手术根治程度与预后密切有关。研究显示，胆管癌根治性切除1、3、5年生存率分别为88%、54%、24%，姑息性切除1、2、3年生存率分别为55%、27%、9%，无5年存活者[9]。因此手术要力求根治性切除，至少应姑息性切除。术前的B超、CT、MRCP等检查可以提供病变的基本信息，如肿瘤的部位、浸润范围、转移情况等，对手术的可行性和安全性可做出初步判断。由于肝门部胆管癌多为浸润性及硬化性，癌细胞沿胆管黏膜下生长，影像学措施常难以精确显示，因此必须强调手术探查的重要性。肝门部胆管癌的手术方式在一定程度上取决于能否探及肿瘤上方扩张的胆管[9]。

肝门部胆管癌患者在肝炎、肝硬化、梗阻性黄疸等病理因素打击下，肝脏功能已受到损害，肝脏储备功能减弱；大多数BismuthⅡ、Ⅲ型患者的手术需行半肝联合尾状叶切除，而Bismuth Ⅳ型患者为达到根治目的，往往需行超过半肝甚至三肝叶联合尾状叶切除，这些因素均对剩余肝脏储备量及剩余肝脏功能提出了严峻挑战。目前多应用Hepavision(MeVis)软件来精确计算剩余肝脏体积，而肝脏功能的评估多采用Child分级。我国肝脏外科学界提出的“肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识(2011版)”对肝切除安全限量做出了相对明确的数据参考[10]。

目前，运用3D影像重建技术，经过计算机的自动累加及结合外科医师的手工勾画，可以得到精确的全肝体积、预切肝脏体积以及残肝体积的数据[11]。与传统方法比较，应用3D数字化计算机辅助手术规划系统，能够在术前提供清晰的解剖结构，如肝门及肝内动、静脉等系统的分布情况，对病灶与毗邻血管的空间解剖关系进行量化分析，提高了复杂性手术规划的准确率及手术安全性[12]。为了提高Bismuth Ⅲ、Ⅳ型的复杂性肝门胆管癌的有效切除率，提升患者生存质量，延长生存期，近年来开展的新技术主要包括，利用3D影像重建技术指导术中的精准切除，对适合的患者实施保留肝实质的根治性肿瘤切除、联合肝叶及血管的切除以及合理的淋巴结清扫[13]。

对于肝门部胆管癌术前可切除性评估的准确性已经有了明显的增高。国内倪其泓等[14]报道称使用腹腔镜探查可进一步提升肝脏表面转移与腹膜转移的检出率，提出肿瘤侵犯门静脉主干如范围较小时可施行血管切除重建术，其已不是根治性手术的绝对禁忌证。但是，这些研究的样本量均较小，故其结论仍有待进一步证实。临床上的实际评估不但需要结合运用多种方法以提高可切除性评估的准确率，同时还需要综合考虑患者的年龄、全身状况、肝功能、黄疸程度、残肝体积，是否有肝硬化及脂肪肝等疾病，是否存在化疗等造成肝损伤的因素，以及术者的手术技术和经验。只有这样才能提出合理规范的手术方案，进一步提高肝门部胆管癌的预后[14]。根治性切除对于HC患者来说是提高生存率的惟一途径，选择性半肝阻断联合肝叶切除治疗肝门部胆管癌能明显提高R0切除率，显著改善患者预后及延长无复发生存期。其可以作为治疗肝门部胆管癌的标准术式应用于临床[15]。

进展期或晚期的肝门部胆管癌，手术通常无法完整切除病灶，姑息性治疗的5年生存率几乎为零[16]。对不可切除的肝门部胆管癌，有学者[17]建议施行全肝移植，甚至施行肝移植联合胰十二指肠切除或腹腔脏器联合移植(器官簇移植)。近年来，越来越多的临床资料显示肝门部胆管癌移植术前行新辅助治疗(放疗和化疗)可获得较好的疗效[18]。最近，美国一项包括12个移植中心的联合研究报道了新辅助放化疗后行肝移植治疗不可切除的肝门部胆管癌的疗效，该研究共纳入287例患者，纳入标准包括肿瘤直径≤3cm、无肝内和肝外转移、肿瘤不可切除或伴发原发性硬化性胆管炎。最终214例患者成功施行肝移植术，其移植术后2、5、10年无瘤生存率分别为78%、65%、59%[19]。以上研究表明，新辅助放化疗联合肝移植治疗肝门部胆管癌对降低术后复发率、提高长期生存率有意义。

4其他治疗进展

4.1介入治疗介入治疗仅仅为一种姑息治疗方案，对于已错过最佳手术时机或无法耐受手术的患者可选择[20]。经皮经肝胆管引流联合内支架植入术(PTBD+stent)具有操作简单、肝功能改善明显、住院时间短、住院费用少等优点，且生存时间与手术治疗相近[21]。导管内射频消融内支架置入术能部分消融肿瘤，又置入内支架，使胆汁内引流，为晚期胆管癌的治疗提供了新的有效途径[22]。

4.2肝动脉灌注化疗联合内生场热疗肝动脉灌注化疗联合内生场热疗在治疗肝门部胆管癌上具有安全、微创、耐受性良好的特点，有望成为一个新的辅助性治疗。陈耀庭等[23]运用该方法治疗肝门部胆管癌取得满意效果。他们的具体方案为：于肝动脉灌注吉西他滨后，再行肝动脉持续灌注卡铂及肿瘤区域内生场热疗60 min，热化疗后连续肝动脉灌注5-FU 3天，第8天静脉应用吉西他滨1次。此方法有望成为不宜接受手术治疗或术后复发的HC的一种新的辅助治疗方法。

4.3肿瘤切除联合放疗在肝门部胆管癌的治疗中，对潜在的导致复发的癌细胞的杀灭是延长患者生存期的关键，在大块癌灶切除后对小病灶及癌细胞进行放疗以期取得更佳的治疗效果，同时也使相邻正常组织器官得以最小限度地切除并达到最大限度的治愈率，这是肝门部胆管癌手术治疗所期望的。有研究观察到术后放疗可使5年生存率提高10%，对比放疗组、化疗组和无辅助治疗组，放疗组生存期明显长于其他两组，并得出术后放疗是总体生存获益的独立预后因素[24]。

4.4光动力治疗光动力治疗是通过静脉使用特定波长的光敏剂进行激发，使其转化为单态氧，直接杀灭肿瘤细胞，对胆管癌的局部控制有一定作用。研究表明，支架胆道引流结合光动力治疗效果明显优于单纯支架引流[25]。

5总结

肝门部胆管癌患者预后较差，患者肿瘤的进展程度及手术切除程度是影响患者预后生存的主要危险因素[26]。根治性切除被认为是对肝门部胆管癌患者最有效的治疗方法，并可带来较好的预后。但是，对于Bismuth Ⅲ、Ⅳ型的复杂性肝门部胆管癌，获得根治性切除率仍然较低，其中R0切除、侵犯淋巴结及血管切除被认为是3个独立的预后因素。如果无法达到根治性切除，姑息性引流术是较好的选择。姑息性切除术并不能提高生存率，因而不被提倡[27]。肿瘤分型、切除范围、切缘状况、门静脉浸润与否，白蛋白水平，间接胆红素水平与患者术后生存时间相关，其中肿瘤分型、切除范围、切缘状况、门静脉浸润与否是影响患者术后生存的独立危险因素[28]。

综上所述，肝门部胆管癌的治疗仍应首选根治性手术切除，若常规手术无法根治性切除，可考虑行肝移植术。手术前恰当的新辅助放化疗措施，手术后针对肿瘤复发的多项综合治疗，对降低术后肿瘤复发，提高总体生存率有益。新辅助放化疗的标准方案和疗效评估，还有待进一步研究。

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[收稿日期：2015-05-28][本文编辑：文心]

文章编号：1674-4136(2015)06-0390-04

doi：10.3969/j.issn.1674-4136.2015.06.015

通讯作者：董高宏，男，副主任医师，博士，硕士生导师，研究方向：肝脏肿瘤的治疗及肝移植，E-mail：donggaohong@126.com