医疗决策中的框架效应

李 燕 徐富明 史燕伟 刘程浩

中国.华中师范大学心理学院暨湖北省人的发展与心理健康重点实验室;青少年网络心理与行为教育部重点实验室(湖北武汉)430079 E-mail:myself561@qq.com △通讯作者 E-mail:fumingxu@126.com

Tversky 和Kahneman 利用“亚洲疾病问题”研究人们的决策行为时发现，个体在决策中会受选择方案的框架形式所影响而表现出偏好逆转的现象，并将这种违背理性决策恒定性原则的现象称之为“框架效应”(Framing effect)［1］。框架效应普遍存在于消费、政治及医疗决策中，其中医疗决策中的框架效应由于其特殊性受到越来越多研究者的重视。医疗决策中的框架效应是指在医疗决策情境中，人们(包括病人、医生及医疗政策制定者等)的决策行为受医疗方案的框架表述形式的影响而表现出不同决策偏好的现象，是框架效应在医疗领域中的运用。

医疗决策中的框架效应相对于其他的决策情境具有其独特性。首先，医疗决策情境的复杂性。现实生活中的医疗决策涉及到医疗方案所造成结果的不确定性、医疗方案数目及其属性的不确定性等因素。其次，医疗情境中决策主体的特定性。医疗决策中的参与主体往往不仅是一个病人和一个医生，还涉及到病人的家庭成员或者其他的医生。而其它决策情境的主体则主要是决策者本人，很少涉及到其它相关人员。再次，医疗决策中病人和医生双方在决策中的作用是变化的。双方的作用可以视作一个续谱，一个极端是“家长式”(Paternalistic)模式，即在只有一个备选方案，且是最优的，并得到科学研究的支持，医生做出医疗决策不需要参考病人的意见。另一个极端是“自主式”(Informed)模式，是指病人获得足够多的医疗信息，完全自主的做出医疗决策。其它的大部分决策分布在这两个极端之间，通常是“共享式”(Shared)模式，即病人不仅需要获得足够的医疗信息，还需要同医师讨论最优方案，并考虑到自己的偏好和目标，最终共同做出医疗决策［2］。

医疗决策中的框架效应具有重要的应用价值。在个体医疗方面，合理运用框架效应能够提高人们的健康意识并增强人们预防和治疗疾病的意愿。Howard 和Salkeld 的研究发现当以存活率来表述某个医疗方案的治疗效果比以死亡率来描述更能有效地影响人们接受该医疗方案的态度和意愿［3］。Bigman，Cappella 和Hornik 的实验发现，大部分个体往往认为以70%有效性表述的治疗效果更佳，并表现出更强的接受该预防行为的意愿［4］。在公共医疗方面，通过框架效应合理地设计公共医疗政策，能够增强民众对政策的支持程度和满意感。医疗资源分配是公共政策中一个敏感且重要的问题，研究表明分别以积极框架和消极框架来描述医疗资源的分配原则，民众认为以积极框架进行的描述更为公平［5］。由于框架效应对人们的医疗决策具有重要的影响和应用价值，探究医疗决策中框架效应的心理机制和影响因素，对提高医疗决策水平和效果具有重要的指导意义。

1 心理机制

1.1 预期理论

Kahneman 和Tversky 提出了预期理论(Prospect theory)，能够准确的描述人们的实际风险决策行为［1］。该理论将风险决策行为分为编辑和评估两个过程，在编辑过程中，决策者对信息进行编码、整合或分解等处理。在评估过程，决策者会根据价值函数和决策权重函数赋予选项不同的内涵和效用，并作出效用最大化的决策。在预期理论中，个体关注相对参照点的改变(损失或收益)而非绝对效用值的变化。价值函数曲线呈S 型，在损失区呈凸形，在获益区呈凹形，且损失区的价值函数曲线比受益区的更为陡峭。因此，在获益区个体偏好风险规避，在损失区更倾向于风险寻求。框架效应的产生正是由于人们将积极框架的信息放在获益区，而将消极框架的信息安置在损失区所导致的结果。预期理论将决策中的风险定义为特定结果发生的概率，个体需要在两个选项中(确定性结果和不确定性结果)进行选择，某行为被知觉为风险或安全行为是基于人们感知到该行为导致不良结果的程度。例如，人们通常认为检测行为是有风险的，这是因为通过检测潜在的健康问题，个体就会有患病的可能性，这种反应是依赖于个体对潜在结果的主观感知［6］。因此，当人们面临检测行为时，损失框架的信息更具有说服力。

预期理论能较为有力地解释医疗决策中的框架效应。Rothman 和Kiviniemi 的研究表明，当说服被试执行检测行为时，消极框架信息更有说服力;当说服被试执行预防行为时，积极框架信息更有说服力［6］。此外，Apanovitch，McCarthy 和Salovey 在关于低收入妇女进行HIV 检验的研究表明，认为测验为阳性风险较低的被试，在积极框架下表现出更强的接受HIV 检验的意愿;而认为测验为阳性风险较高时，则更易受消极框架信息影响［7］。

预期理论虽然可以很好地解释医疗决策中的风险框架效应，但随着对框架效应研究的深入，该理论的缺陷也凸显出来。首先，内隐风险和参照点很难测量和估算。预期理论对框架效应的解释是基于人们对医疗行为风险的内隐感知，这种内隐感知以及所依赖的参照点过于主观且不易界定。其次，预期理论对医疗决策中框架效应的个体差异性不能进行很好的解释［8］。

1.2 模糊痕迹理论

模糊痕迹理论(Fuzzy－ trace theory)(简称FTT)［9］认为个体的决策判断主要依赖于对信息要义痕迹(Gist)而非逐字痕迹(Verbatim)的心理表征，具有模糊加工的偏好。在该理论中，逐字痕迹是指口头信息、图表、数字和图片等精确的、量化的信息呈现形式，而要义痕迹则是模糊的和质性的，是基于个体情绪、教育程度、文化、经验和世界观等对信息的基线含义的主观解释。很多研究表明人们平行且独立的提取要义痕迹和逐字痕迹信息，但更偏好于要义痕迹信息，并基于该信息做出判断决策。也就是说，个体的决策行为受其所理解的要义痕迹信息的影响，而非呈现出来的逐字痕迹信息。该理论强调个体对信息的表征是从一个从精确的逐字痕迹的表征到模糊的要义痕迹的连续体。在个体决策过程中，往往显示出模糊加工的偏好，对信息尽可能的抽取要义。医疗决策中，人们对健康信息的模糊要义痕迹进行编码，这也是精确信息对医生的决策没有很大作用的原因所在。即使个体拥有很精确的医疗健康信息，他们一般也不依赖信息的逐字要义。模糊加工偏好能够很好的解释医疗决策中人们的框架效应现象。例如在经典的亚洲疾病问题中，积极框架中的A 选项被表征为有人获救，B 选项则被表征为有人获救或有人没有获救。显而易见，A 选项要优于B 选项。所以个体在积极框架下表现出风险规避的倾向。而在消极框架下的C 选项被表征为有些人死亡，D 选项被表征为无人死亡或有些人死亡。此时，D 选项则明显优于C 选项。所以个体在消极框架下倾向风险寻求。因此，根据模糊痕迹理论，数值价值间的质性关系支配着个体的选择而不是价值本身［8］。根据FTT，个体是基于质性要义的决策而不是精确的数字。在亚洲疾病问题中，在数字水平上的“无”和“一些”之间的最简单对比很好的区分这些选项:在获益框架中，意味着挽救一些人的选项比一个都不救的更好(核心要义)，偏好确定选项。类似的，在损失框架中，意味着确定要死亡一些人或冒着风险的时候不会有人死亡。因为没人死亡比死一些人更好(核心要义)，风险选项得到偏好。模糊痕迹理论对HIV 预防、心血管疾病、手术风险和癌症预防与控制等医疗领域中个体的框架效应现象均具有很强的解释力［10］。

此外，根据模糊痕迹理论的观点，如果移除全部的或一些数字，代之以模糊的文字，这些模糊的数字保有信息的要义，甚至能增强框架效应［10］。而且这种非数字性的框架效应已经得到证实，非数字性的框架效应表明增加人们对数字理解的精确性的努力是误入歧途的，应关注数字之间的质性关系。

2 影响因素

医疗决策中的框架效应受到诸多因素的影响，如行为类型、健康计算能力、行为频率和人格等。

2.1 行为类型

不同的行为类型影响人们对该行为的风险知觉，进而表现出不同程度的框架效应。Rothman 和Salovey 根据个体对健康行为的风险知觉程度的不同，将健康行为分为检测行为(Detection behavior)和预防行为(Prevention behavior)［11］。预防行为是指能防止疾病发生和保持个体当前健康状态的健康行为，检测行为则是旨在检测人们是否存在健康问题，故而个体总会将该行为知觉为一种风险行为。当目标行为旨在检测疾病的存在时，损失框架诉求更为有效。例如已有研究表明损失框架诉求在促进乳房X 线照相术检测和胸部自我检查及结肠直肠癌检测的推广使用上更具有说服效力。当目标行为旨在预防疾病的发生时，获益框架诉求更为有效。

2.2 健康计算能力

健康计算能力(Health numeracy)是指理解并运用数字性信息及其与认知、健康行为和医疗结果之间关系的能力［12］。健康计算能力影响病人和医生对治疗收益和风险的评估，进而影响医疗决策中个体的框架效应的程度。Nelson 等人认为，尽管低和高健康计算能力的个体均会受框架效应的影响，但低计算能力的个体的框架效应程度更为显著，这是因为低计算能力的个体不能很好地提取健康信息中的逻辑和转换关系，例如他们不能在95%存活率和5%死亡率的医疗方案之间进行准确地等价转换，因此在面临等价的框架信息时，低计算能力的个体表现出更为显著的框架效应［13］。

2.3 行为频率

在医疗情境中，健康行为参与频率的不同也会致使个体在面对积极和消极框架信息时产生不同的反应，并影响人们接受该健康行为的意愿。以往的研究表明积极框架信息在促使预防性的健康行为中更为有效［7］。事实上，这些研究中预防性健康行为的积极框架信息优势在于健康行为需要定期和重复的进行预防。然而Baek 等人的研究结果表明，行为频率和信息框架之间存在交互作用，在需要注射一次的情境中，损失框架信息比积极框架信息导致更强的注射意图［14］。

除了以上影响因素外，自我效能感、个体卷入程度、认知需要及年龄等因素也会对医疗决策中的框架效应产生影响。这些影响因素之间存在着交互作用，各个因素对医疗决策中框架效应的程度也不尽相同，因此仍需通过探究各影响因素的调节变量进一步研究医疗决策中框架效应对个体决策的影响，帮助人们更好地做出医疗决策。

3 应对策略

有研究者提出一些应对策略来消除框架效应对医疗决策中个体的影响，使决策达到个体效用最大化。在整合前人研究的基础上发现，在做出决策之前列出医疗方案的优缺点和使用不同视觉展示方式等能够很好的消除框架效应的影响。

3.1 陈列医疗方案的优缺点

医生和病人并非总能做出最优的决策，本质相同的信息运用不同的表述能使个体做出不同的决策，至少在一定程度上这种决策存在偏差。因此，寻找能够降低或减少诸如框架效应等决策偏差的影响就具有重要的意义。研究者已经对医疗决策中框架效应的应对策略进行了初步的探索，积极框架下的被试相对于消极框架下的被试更愿意选择风险较低的决策方案，与此同时通过让被试提供决策的基本原理，发现框架效应对个体影响的程度得到降低或消除。Almasha 等人在3种不同的医疗决策情境中验证了除偏程序所具有的效应［15］。结果表明以累计概率(Cumulative probability)和区间概率(Interval probability)框架表述的医疗情境的控制组被试表现出显著的框架效应，相对应的是，这两种框架表述的实验组被试在接受到除偏程序干涉后，其决策没有受到信息框架的影响。这也反过来表明，陈列出选项的优缺点能够很好的消除医疗情境中框架效应对个体决策的影响。

陈列出选择方案的优缺点或者基本原理能使个体在决策的时候是基于所呈现决策情境的具体方面，而不是依赖于先前的经验或者启发式。个体在这个过程中可以深入地思考有关决策方案的所有信息，降低使用启发式的可能性，并作出更为理智的决策。

3.2 使用不同视觉展示方式

很多医疗健康专家认为需要提供风险信息以增强人们决策的理智性，研究者认为视觉工具是一种潜在的较好的传达健康风险的途径，能够提高个体对不同医疗方案所具有风险的理解水平，以及促进对具有副作用的积极治疗方案的思考，人们更容易理解视觉工具所传递的健康风险，增强风险规避的能力和意识。Garcia－Retamero 和Galesic 实验结果表明，在低计算能力的个体中，阅读过图片信息的被试框架效应程度得到明显的降低或者消失［16］。然而并不是所有的视觉援助方式都能取得同样的效果，饼图、条图和垂直条形图几乎能够完成消除框架效应，图标阵列则只能在一定程度上降低框架效应的影响。造成这种差异的原因部分是由于饼图和条形图可能促进个体的要义加工，而图标阵列则可能促使个体进行精确和量化的认知加工，虽然从短期上来讲，两者提供的是同样精确的信息，但长期而言，后者的信息则不能长期保存，特别是对低健康计算能力的个体而言。但对于高计算能力的个体而言，呈现这些图片并未能很好的消除框架效应。这在一定程度上表明，使用不同视觉展示方式虽然能够降低或消除决策中框架效应对个体的影响，但仍会受到其它一些调节变量的影响，今后的研究仍需在这方面进行深入的探讨。

4 研究展望

如上所述，目前对医疗决策中框架效应的研究已经取得丰硕的研究成果，但是未来仍需从以下几个方面进行深入的研究。

4.1 医疗决策中框架效应的心理机制和神经机制有待进一步深入探讨

以往对医疗决策中框架效应现象的解释大多集中在预期理论和模糊痕迹理论，并且也在医疗情境中得到了证实，但其产生机制及根源仍然不是很明朗，需要未来的研究进一步探索。Johnson，Haubl 和Keinan 提出的查询理论(Query theory)试图从记忆的角度对框架效应进行解释，认为当个体开始进行决策时，会首先通过对记忆系统中关于支持或反对决策方案的信息进行搜索查询，查询的顺序决定了个体回忆的内容和偏好，也就是说查询结果出现的先后对个体最终的决策偏好具有重要的影响［17］。查询理论认为当不存在默认选项或偏好某选项的其它理由时，个体会首先关注以积极框架来描述的选项信息，得到更多支持积极框架信息的理由，表现出特征框架效应。查询理论虽然能解释特征框架效应，但并没有得到医疗情境中实验研究的证实，却为我们对医疗决策中框架效应的心理机制的研究提供了有益的思路。目前对医疗决策中框架效应现象神经机制的研究几乎仍是一片空白，在医疗情境中是否与其他情境有相同的研究成果，仍需进一步的研究予以证实。因此，未来的研究需要在目前研究成果的基础上，拓展对医疗决策中框架效应的心理机制和神经机制的研究。

4.2 医疗决策中框架效应的影响因素仍需深入研究

对医疗决策中框架效应的影响因素的研究一直都是研究者关注的重点，也取得了大量的研究成果，但综上而言，以往的研究缺乏系统性，并没有对各影响因素之间的交互作用进行系统的分析和研究，而且我们还发现研究者对情绪和社会文化因素等方面并没有给予足够的重视。不同情绪或者不同文化背景下的个体在医疗决策中会存在迥异的决策偏好和认知加工方式，因此，未来的研究应该深入探讨情绪和社会文化因素在医疗决策中对框架效应的影响。此外，影响其它情境中个体的框架效应程度的认知闭合需要、经验和信息可信度等因素是否也对医疗决策情境中个体的框架效应程度产生影响以及影响程度，这些方面都值得进一步探索。

4.3 医疗决策中框架效应的理论和应用研究有待进一步拓展

近几十年来，研究者对框架效应这种决策偏差的研究范围和深度都在不断的扩展和深化，以往的研究大多集中在静态框架效应的心理机制及影响因素方面，其研究结果很少涉及到决策结果的反馈。现实中的决策大多是在不确定情境下发生的，而且很多决策行为是多次博弈的结果，在医疗情境中不确定条件下进行多次决策是否也受框架效应的影响呢?虽然对医疗决策中框架效应的研究取得了一定的成果，但对其应对策略方面的研究仍不够深入，除了陈列医疗方案的优缺点和使用不同视觉展示方式这两种策略外，并没有提出许多行之有效的策略来提高人们的医疗决策水平和效益。Thomas 和Millar在经济决策情境中发现通过增强个体的认知加工程度，例如鼓励个体思考决策的预期价值或者进行分析式加工，能够消除框架效应对个体决策的影响［18］。这种策略是否适合医疗决策情境中的个体仍不得而知，仍需在医疗决策情境中对其作进一步的验证。基于此，未来的研究应结合医疗决策中框架效应的影响因素，提出有效地应对策略，为人们的决策服务。

［1］Tversky A，Kahneman D.The framing of decisions and the psychology of choice［J］.Science，1981，211(4481):453-458

［2］Gavaruzzi T.On context effects in medical decision making:When the way information is presented affects patients＇decisions［J］.2010

［3］Howard K，Salkeld G.Does attribute framing in discrete choice experiments influence willingness to pay?Results from a discrete choice experiment in screening for colorectal cancer［J］.Value in Health，2009，12(2):354-363

［4］Bigman C A，Cappella J N，Hornik R C.Effective or ineffective:Attribute framing and the human papillomavirus(HPV)vaccine［J］.Patient Education and Counseling，2010，81(9):70-76

［5］Gamliel E，Peer E.Attribute framing affects the perceived fairness of health care allocation principles［J］.Judgment and Decision Making，2010，5(1):11-20

［6］Rothman A J，Kiviniemi M T.Treating people with information:An analysis and review of approaches to communicating health risk information［J］.JNCI monographs，1999，1999(25):44-51

［7］Apanovitch A M，Mccarthy D，Salovey P.Using message framing to motivate HIV testing among low－ income，ethnic minority women［J］.Health Psychology，2003，22(1):60-67

［8］杜秀芳，王颖霞，赵树强.框架效应研究30年的变迁［J］.济南大学学报:社会科学版，2010，20(3):71-74

［9］Reyna V F，Brainerd C J.Fuzzy－trace theory and framing effects in choice:Gist extraction，truncation，and conversion［J］.Journal of Behavioral Decision Making，1991，4(4):249-262

［10］Reyna V F.A theory of medical decision making and health:Fuzzy trace theory［J］.Medical Decision Making，2008，28(6):850-865

［11］Rothman A J，Salovey P.Shaping perceptions to motivate healthy behavior:The role of message framing［J］.Psychological Bulletin，1997，121(1):3-19

［12］Reyna V F，Nelson W L，Han P K，et al.How numeracy influences risk comprehension and medical decision making［J］.Psychological Bulletin，2009，135(6):943-973

［13］Nelson W，Reyna V F，Fagerlin A，et al.Clinical implications of numeracy:Theory and practice［J］.Annals of Behavioral Medicine，2008，35(3):261-74

［14］Baek T H，Shen L，Reid L N.Effects of message framing in anti－binge drinking PSAs:The moderating role of counterfactual thinking［J］.Journal of Health Communication，2013，18(4):442-58

［15］Almashat S，Ayotte B，Edelstein B，et al.Framing effect debiasing in medical decision making［J］.Patient Education and Counseling，2008，71(1):102-107

［16］Garcia－Retamero R，Galesic M.How to reduce the effect of framing on messages about health［J］.Journal of General Internal Medicine，2010，25(12):1323-1329

［17］Johnson E J，H?ubl G，Keinan A.Aspects of endowment:A query theory of value construction［J］.Journal of Experimental Psychology:Learning，Memory，and Cognition，2007，33(3):461-474

［18］Thomas A K，Millar P R.Reducing the framing effect in older and younger adults by encouraging analytic processing［J］.The Journals of Gerontology Series B:Psychological Sciences and Social Sciences，2011，67(2):139-149