金属夹在EMR摘除结肠息肉术后迟发性出血病例中的应用

董　权　蒋海根　李伟平

金属夹在EMR摘除结肠息肉术后迟发性出血病例中的应用

董权蒋海根李伟平

目的 探讨采用内镜黏膜切除术（EMR）治疗结肠息肉术后迟发性出血患者的原因及止血方法。方法 均予以急诊结肠镜检查，用金属夹在结肠息肉术后出血部位和/或周边黏膜钳夹或息肉基底溃疡面血管处钳夹治疗。结果 19例患者中2例采用金属夹在创面上夹闭止血，15例在原创面金属夹边再上多枚金属夹止血，2例在溃疡面红色征疑似血管上钳夹治疗止血。止血后均无再发活动性出血。结论 采用直接急诊结肠镜检查并金属夹钳夹止血方法效果明确可靠。

结肠镜 金属夹 内镜黏膜切除术 息肉切除 迟发性出血

结肠息肉采用内镜下摘除治疗已在多数医院得到采纳。目前主要的方法是采用内镜黏膜切除术（EMR），部分广基息肉采用内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗。对于采用EMR摘除结肠息肉有一定的术后出血发生率。本院自2009年1月至2013年10月间采用EMR治疗结肠息肉患者2300余例，治疗结束后共发生迟发性出血19例，均采用急诊再次结肠镜检查内镜下金属夹止血方法止血，效果明显。现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 结肠息肉采用EMR治疗后出血的病例19例，男13例，女6例；年龄49～78岁，平均64.3岁。息肉术后早期迟发性出血（术后24h内）16例，息肉术后晚期迟发性出血（术后24h～30d）3例。9例为单发息肉、10例为多发息肉。息肉直径约3.0cm（为粗蒂息肉）2枚，1.5～2.0cm10枚，＜1.0cm26枚。2枚约3.0cm左右粗蒂息肉，采用奥林巴斯结扎装置（MAJ-254）预结扎基底部，再于其上缘电圈套摘除，1.0～2.0cm及部分＜1.0cm亚基息肉采用EMR摘除；＜1.0cm 6枚较小息肉采用APC（氩气刀）灼除治疗。

1.2治疗方法 采用器械：奥林巴斯电子肠镜系统、爱尔博VIO200s电外科系统、奥林巴斯内镜相关器械：SD-9U-1圈套器、NM-200U-0423注射针、HX-610-135LJ夹子、HX-110QR推送器。EMR法是黏膜下注射生理盐水100ml+肾上腺素1mg+靛胭脂2ml的混合液少量至黏膜明显隆起后再予高频电圈套切除。一般采用金属夹夹闭创面，小息肉因创面较小部分病例未予处理。息肉治疗后出血患者治疗方法，一般在用药无效前提下行急诊结肠镜检查，大多数患者在发现出血点后采用金属夹直接闭合创面或夹闭出血点附近黏膜。

2　结果

出血症状均表现为反复解暗红色血便，间隔时间0.5～1.0h。通过急诊结肠镜检查后比对结肠镜下照片及结肠镜拉直后与肛缘的距离，推断14例出血因金属夹使用较少（1枚）未完全夹闭创面；2例治疗后创面未上钛夹；2例息肉治疗后钛夹脱落创面溃疡出现迟发性出血。1例患者出院时间短，因过早剧烈活动引起迟发性出血。以上病例2例采用金属夹在创面上夹闭止血，15例在创面金属夹边再上多枚金属夹止血，2例在溃疡面红色怀疑似血管上钳夹治疗止血。采用APC治疗的较小息肉未发生出血情况。19例出血患者未行肠道准备经急诊结肠镜检查后均可明确找到出血灶，采用金属夹方法止血均获得成功，均无再发活动性出血。

3　讨论

结肠息肉大多数可在内镜下采用EMR方法摘除。小部分广基息肉＞2cm，采用分次EMR法或ESD法治疗。ESD法治疗因创面扩大、难度增加及治疗深度在黏膜下层，故术中、近期和远期出血概率明显上升。＜1.0cm部分息肉可采用APC或微波、射频灼烧方法等治疗。目前提倡APC法，因治疗时氩气喷头无需直接接触病灶，而一般射频头治疗需紧贴病灶，在结肠治疗中因结肠蠕动和某些部位暴露不佳而使操作困难。APC治疗因本身凝固深度的自限性对组织热损伤较其他方法浅，故APC比微波、射频等其他治疗更简单安全［1］。

Dobrowolski S等［2］报道息肉摘除术最常见的并发症，出血率为0.3%～6.1%。Hyun S Kim等［3］认为结肠息肉电圈套切除术后并发早期出血率为2.8%，出血相关因素包括：息肉因素、患者因素、操作因素。其中年龄＞65岁、心血管疾患、慢性肾脏疾患、术前应用抗凝药、息肉直径＞1cm、息肉带蒂或无蒂、肠道准备欠佳、电凝电切模式选择、未通电即切除息肉等是相关危险因素。Watabe H等［4］报道结肠息肉切除术后迟发性出血发生率为1.2%，在息肉因素中与出血相关最明显为息肉直径，而与息肉形态、组织学特征、切除方法无明显关系；在患者因素中与出血相关最明显的为高血压病史，高血压组迟发性出血发生时间延长且严重，平均6d（2～14d）。作者通过实践发现EMR治疗结肠息肉术中出血发生率与术后并发出血概率均较低，本组病例总结术后迟发性出血发生率为0.82%。

出血后处理方法包括静脉应用止血药物、急诊肠镜下止血、选择性腹腔血管造影栓塞止血或外科手术止血。一般结肠术后患者常规使用止血药，再发出血加用其他止血药物效果不明显。首先选择急诊结肠镜下检查及止血处理。一般认为结肠息肉摘除后出血在生命体征稳定情况下行急诊肠镜检查并进行内镜下止血是安全有效的措施。作者认为急诊结肠镜检查无需肠道准备仍能完成检查，可能与肠道出血时血液对肠管的刺激引起肠道蠕动加快使肠道廓清自洁有关。在可疑出血部分肠管视野条件差时通过注水冲洗吸引后也能观察清楚出血病灶。吴江等［5］报道对结肠息肉摘除术后延迟出血的结肠镜检查仅行近端灌肠未使用泻药清洁肠道，仍能找到出血部位并成功止血，与本文观点接近。

本组病例均通过急诊肠镜检查发现出血灶，均为手术创面出血。对上述病例均采用止血夹成功止血，根据不同情况，每例应用1～3枚止血夹，均成功止血。2例因治疗前认识不足待补上金属夹后才止血，15例在原金属夹钳夹部位出血，于其周边再上金属夹数枚止血成功。2例在溃疡面上钳夹血管样红色隆起未再发出血。Hachisu等［6］曾认为预防性放置金属钛夹具有防止息肉切除术后出血作用。结合经验及本资料结果分析，作者建议在EMR切除结肠息肉（不论大小）后常规采用金属夹夹闭创面，一般需要≥2枚以封闭创面为宜。结肠息肉切除术后采用止血夹夹闭创面和再出血仍使用止血夹，因使用黏膜下注射肾上腺素法可有效阻止术中出血，但并不能防止迟发性出血［7］。本资料中未采用黏膜下注射1：10000肾上腺素方法止血，因EMR摘除息肉时已采用类似注射方法，且注射的液体被吸收后可能会引发小血管出血，导致治疗效果不佳。未采用APC射频灼烧止血因其会导致创面焦痂模糊而观察不清楚，且有部分病例创面有金属夹不能准确到达止血地。

1 鲍柏军, 黄介飞, 朱净.内镜下氩离子凝固术治疗消化道息肉临床观察.临床荟萃,2005,20（24）：1410～1411.

2 Dobrowolski S, Dobosz M, Babicki A, et al.Prophylactic submucosal saline-adrenaline injection in colonoscopic polypectomy： prospective randomized study.Surgical endoscopy,2004,18（6）：990～993.

3 Hyun S Kim, Tae I Kim, Won H Kim,et al. Risk factors for immediate postpolypectomy bleeding of the colon： a multicenter study.Am J Gastro enterol,2006,101（6）：1333～1341.

4 Watabe H,Yamaji Y,Okamoto M,et al.Risk assessment for delayed hemorrhagic complication of colonicpolypectomy： polyp-related factors and patient-related factors.Gastrointest Endosc,2006,64（1）：73～78.

5 吴江,罗庆元,丁永年,等.结肠息肉摘除术后延迟出血的结肠镜检查和内镜下治疗.新疆医科大学学报,2004,27（5）：504～505.

6 Hachisu T,Yammada H,Satoh S,et al.Endoscopic clipping with a new rotatable clip-device and a long clip.Dig Endosc,1996,8（2）：127～133.

7 Shioji K, Suzuki Y, Kobayashi M, et al. Prophylactic clip application does not decrease delayed bleeding after colonoscopic polypectomy. Gastrointestinal endoscopy, 2003,57（6）：691～694.

313000 浙江省湖州市中心医院消化科